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第3191号 2016年9月19日


The Genecialist Manifesto
ジェネシャリスト宣言

「ジェネラリストか,スペシャリストか」。二元論を乗り越え,“ジェネシャリスト”という新概念を提唱する。

【第39回】
進歩の原理:生涯学習の態度と方法

岩田 健太郎(神戸大学大学院教授・感染症治療学/神戸大学医学部附属病院感染症内科)


前回からつづく

 ジェネラリストよりも,スペシャリストよりも,「ジェネシャリ(ジェネシャリスト)」のほうが医師のモデルとしてふさわしいという話をずっとしている。しかし,言うはやすし。行うは難し。ジェネシャリになることも,そうあり続けることも簡単ではない。

 これは生涯学習の問題だ。

 医学は進歩していく。細分化と情報増大が著しい医学の世界は“肥大”していると言ってよい。かつて見えていたはずの医学・医療の進歩の境界線は,はるかかなたの見えないところにある。

 全領域において全ての医学知識をカバーするのはとても不可能であり,それを目標にすべきではない。いわゆる“ジェネラリスト”だって(かつて多くの若手医師がそうなりたいと憧れたように)“何でもできる”わけではない。ジェネラリストであってもスペシャリストであっても,知識と技術が包括する範囲は,自分の診療環境にフィットしたものに限られる。悪性リンパ腫の最新の分類を暗記し,スワン・ガンツ・カテーテルをやすやすと入れるジェネラリストは稀有だろうし,そういう人をジェネラリストとは呼ばないだろう。

 そこで生涯学習である。“肥大”し続ける医学の世界で,いかに勉強を重ねて進歩し続けることが可能であろうか。

 一つは,「ノウハウ型」(=回答型)のアタマの使い方から,「質問型」のアタマの使い方に変換することである。

 世の中は2つに大別できる。私の知っていることと,知らないことだ。私の知っていること,つまり「ノウハウ型」の知の体系内で勝負している限り,経験が重なっていけば学ばなければならないことは減っていく。研修医のときは薬の名前や投与量,輸液の使い方を覚えるのに四苦八苦したけれども,経験を重ねていくうちにそういうことはソラでできるようになる。言い換えるならば,“知っていること”は洗練されていく。

 日本人の学習法は基本的に「ノウハウ型」だ。こういうときはこうすればよい。ああいうときはああすればよいというknow how,あるいはdo howの積み重ねだ。この型を覚えると日常診療は楽になるし,経験が長くなればさらに楽になる。経験値依存型の知の体系なので,年長者は年少者よりも常に偉い。「こういうときは,こうするものよ」と言えるパターンを多く持っている者の勝ちだからだ。卒後年数をすぐに知りたがり,「どちらが上から目線で物を言えるか」確認したがる日本の医者ムラは,ノウハウ型の診療が幅を利かせている結果とも言える。

 ノウハウ型の知の体系であれば,年長者になればなるほど勉強するインセンティブを失ってしまう。だから勉強しなくなる。日本の多くの医者が,年齢が上がれば上がるほど勉強しなくなるのは,このためだ。

 しかし,“知っていること”ではなく“知らないこと”にウェイトを置く質問型のアタマであれば,経験値が無勉強を促すことはない。経験を積めば積むほど,患者の観察が細かくなり,これまで読み飛ばしていた疑問に対して,より自覚的になれるからだ。臨床医学において,わからないものはたくさんある。例えば,「尿酸値が高ければアロプリノール飲ませとけ」だったのが,「アロプリノールが患者に何をもたらすのか」というさらに高次の質問に転化できるわけである。

 質問型の知の体系はインターネットによるデータベースへのアクセスによって実践が可能になる。これがEBMの要諦だ。日本でEBMが実践されにくい障壁は2つある。一つは英語力のなさ。もう一つは質問型メンタリティーのなさである。「風邪にはフロモックス使っとけ」みたいなノウハウ型の知の体系からでは,EBMはスタートのしようがないのである。

 ただし,このような質問型の知の体系は,ともするとオン・ザ・ジョブのトレーニングの中では“自分の周辺”の知の体系に小さくまとまりがちだ。それにたとえ質問型のメンタリティーを持っていても,それをEBMや研究を駆使してアンサーすることの繰り返しでは,それもまた一つの「ノウハウ」の型にはまってしまう。「わからない→調べる→わかるようになる」という型も一つのノウハウだからだ。

 さらに大きな枠でジェネシャリとして生涯学習をするためには,もっと広い体系で勉強する必要がある。学術集会や各種の講習会はその一助となろう。

 ただし,こういうのは緩い。居眠りOK,内職OK,スマホいじりOKで,学びの評価もない。“ゴリゴリと勉強する感じ”はないので,どうしても自分に甘くなりがちだ。年をとってくるとどんどん自分に甘くしてもよい言い訳を思いつく。記憶が劣化し,各種能力が衰えていく中では,若い時以上の努力と工夫が必要なのに。

 その克服法として,学習活動にプロダクトを作る義務を課すというものがある。昨年,ぼくは感染症数理モデルの講習に参加したが,これがそのようなスタイルだった。10日かけて数理モデルを勉強し,自分でモデルを作ってみる。アウトプットがあるとかなり真剣に勉強しなければならない。

 もう一つ克服法があり,それは前回(第38回)で述べた再認定試験(re-certification)である。体系的に全部学び直すのだ。悪性リンパ腫の分類とか(こだわるなあ)。ABIMは批判されても再認定試験はやめないでほしい。日本の専門医制度でも定期的な再認定試験を生涯学習として課すべきだ。

 大人の勉強は弛緩型になりがちだが,時々は集中型にしたほうがよい。ゴリゴリと受験生のように勉強するのだ。そこで,ぼくは各種試験を年に2回程度,自分に課すことにしている。それは専門医試験だったり,語学の検定試験だったりする。このような足かせがあれば,怠惰な自分でもゴリゴリと勉強せざるを得ない。むろん,そういう足かせがなくてもゴリゴリ勉強できるのが本当は素晴らしいのだろうけど。

つづく

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