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第3153号 2015年12月7日


レジデントのための「医療の質」向上委員会

本連載では,米国医学研究所(IOM)の提唱する6つの目標「安全性/有効性/患者中心/適時性/効率性/公正性」を軸に,「医療の質」向上に関する知識や最新トピックを若手医師によるリレー形式で紹介。質の向上を“自分事”としてとらえ,日々の診療に+αの視点を持てることをめざします。

■第12回:実践編2(後編) 事例で学ぶ質向上モデルの実践

遠藤 英樹(松戸市立病院救命救急センター医長)=担当


前回からつづく

 今回は前回に引き続き,事例を基に質向上モデル(図1)の実際の流れを見ていきます。

図1 質向上モデル1)

【事例提示】

 研修医2年目・外科研修中

 発見した現場の課題:WHOの三段階除痛ラダーが遵守されておらず,NSAIDs投与なしでオピオイド投与を受けていた癌性疼痛患者が吐き気を訴えていた。同様のケースは他にもあり,自分以外の研修医や看護師も問題を感じていた。

立ち上げた質向上プロジェクト
 目的:オピオイド(経口・貼付剤)が投与されている入院患者に,必ずNSAIDsが投与されるようにする(禁忌がある場合を除き)
 チーム:<組織の管理者>外科部長,<臨床的アドバイスをくれる専門家>緩和ケア部長・緩和ケア認定看護師,<現場の責任者>看護師長・副看護師長・緩和ケア認定看護師


 前回は,発見した現場の課題を基に,質向上の「目的」「チーム」を決めました。続いて「測定項目」「施策」を考え,テストを行います。

3) 測定項目を決める

4) 施策を決める
<アウトカム指標>
 目的を基に,「オピオイドが投与されている患者で,NSAIDsが投与されている患者の割合(NSAIDs禁忌を除く)」をアウトカム指標に定め,100%をめざして取り組むことにしました。

 今回は上記の目標にしましたが,なかなか成果が挙がらない場合や患者に不利益をもたらす状態を徹底的に撲滅したい場合には,「NSAIDsが“投与されていない”患者の割合」とするのもよいでしょう。試験の点数を考えてみても,人は90%取れていれば満足してしまいがちです。0%をめざす指標を設定してみてください。

<施策>
 アウトカムを改善させるための施策を考えます。プロセスチャート(図2)の中から,認定看護師が中心となる2箇所を選び,3つの介入を考えました。

図2 本事例のプロセスチャート

[介入❶]NSAIDs投与について,病状説明の段階で認定看護師が主治医と協議する。
[介入❷]認定看護師が病状説明に同席できなかった場合,NSAIDsの投与の是非を主治医に尋ねるチェックリストを,認定看護師がカルテに貼付する。
[介入❸]チェックリストが貼付されていない該当患者がいることに病棟看護師が気付いた場合,病棟看護師が認定看護師に連絡を入れ,認定看護師がチェックリストを貼付する。

<プロセス指標>
 上記の施策を基に,以下の施行率を収集することにしました。

❶認定看護師がNSAIDsの投与に関して主治医と協議できた割合
❷病状説明ができなかった該当患者のカルテに認定看護師がチェックリストを貼付できた割合
❸チェックリストが貼付されていない該当患者について,認定看護師が病棟看護師から連絡をもらえた割合

<バランシング指標>
 起こり得る不都合な事象として「NSAIDs投与により,消化性潰瘍などの副作用・有害事象が生じた割合」と設定しました。

 指標は誰がどのタイミングで収集するかも決めなければなりません。話し合いの結果,認定看護師が毎週木曜日の夕方に収集・集計することになりました。金曜日のミーティングで集計結果を確認し,次週の計画を立てます。

5) 施策をテストする
 準備ができたのでいよいよ施策のテストをします。今回はその前に,プロジェクトの実施を外科全体に周知することにしました。テスト対象の乳癌患者の主治医のみに周知するのでも問題はありませんが,あらかじめ全体に周知しておいたほうが,今後プロジェクトが進行し,対象範囲を広げようとした際に受け入れられやすくなります。新しいことを始める場合,誰しも多少なりの違和感や抵抗感があるものです。

 エビデンスをそろえ,見やすい資料を用意し,外科のカンファレンスでプロジェクトの概要を説明したところ,いくつかの質問がありましたが,受け入れはおおむね良好でした。

<1サイクル目>
 まずは1サイクル目のPDCAサイクルを回します。

“Plan” 施策は,1病棟の乳癌患者を対象に行うことを計画する。
“Do” 施策の実施,指標の集計を行う。
“Check” 1サイクル目の結果を基に,改善できる部分を議論する。

 結果()のアウトカム指標を見ると,オピオイド投与患者の33%にしかNSAIDsが投与されていませんでした。しかし,プロセス指標❷を見ると,チェックリストは100%添付できています。❶を見ると,33%しか主治医と協議できておらず,ここに改善の余地がありそうだと結論付けました。

 指標測定結果

 Actを考えるには,原因分析が必要です。❶の数値が低いのは,病状説明に認定看護師が同席できていないためであり,❷の数値が高くてもアウトカムにつながっていないのは,チェックリストを貼付しても,主治医はあまり見ていないためでした。

“Act” 2サイクル目に向け,計画を練り直す。

 直接会って協議しないとアウトカムにはつながらなさそうです。しかし,主治医が来るのを病棟でランダムに待つことは,忙しい臨床現場では困難です。検討の結果,[介入❶]の追加事項として,病状説明に認定看護師が同席できなかった場合は,通常回診時あるいは緩和ケア回診時に協議を行うことにしました。

<2-4サイクル目>
 施策改善の結果,2サイクル目でプロセス指標❶は100%を達成でき,アウトカム指標も100%となりました。

 そこで,3サイクル目は,乳癌患者だけではなく,病棟全体を対象に広げました。その結果,アウトカム指標を100%にすることができなかったため,また原因を分析・改善し,4サイクル目を行いました。

6) 施策を実行する
 4サイクル目のアウトカム指標が100%になったことから,テストは十分と判断し,他の病棟も対象に入れた施策を行いたいと考えました。しかし,あなたの外科ローテーションはここで終わってしまいました。その後,外科を回った同期研修医に状況を聞いたところ,介入は行われなくなってしまったようです。

 施策を実行する段階では,施策を定着させること(PDCAを回し続け,プロセスを標準化し,継続的に指標の測定をすること)が重要です。研修医という立場では,定着までかかわり続けるのは難しいかもしれませんが,認定看護師などのチームメンバーに委ねるなど,活動継続に向けた対策はできる可能性があります。

 今回は初めての質向上の取り組みだったので全てはうまくいきませんでしたが,この経験を生かして,あなたはその後も新たな質向上に取り組み,成果を上げていくことができました。

 質向上には非常に地道な作業が必要です。チームワークも重要で,一筋縄ではいきません。特にプロセスの標準化と定着には不断の努力を要します。しかし,苦しみ抜いた後の達成感は他には代えられないものです。

 この例を参考に,質向上の世界にぜひ飛び込んでみてください。

つづく

文献
1)IHI. How to improve.

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