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第3138号 2015年8月24日


The Genecialist Manifesto
ジェネシャリスト宣言

「ジェネラリストか,スペシャリストか」。二元論を乗り越え,“ジェネシャリスト”という新概念を提唱する。

【第26回】
無知と配慮の診断学

岩田 健太郎(神戸大学大学院教授・感染症治療学/神戸大学医学部附属病院感染症内科)


前回からつづく

 ニュースの賞味期限は短い。本稿を書いている2015年7月7日は,サッカー女子ワールドカップでなでしこジャパンがアメリカに大敗した翌日である。世間はこの話題で持ちきりであるが,もう翌日にしてメディアもネタが尽き,どうでもよい話題をほじくり返している。あと2週間も経つと,誰もこの話題を口にしなくなるだろう。

 そのなでしこの前に大騒ぎになっていたのが,感染症のMERSである。もっともMERSそのものは2012年に見つかった感染症でさほど新規性はないのだが,隣の韓国で小流行が起きたために大騒ぎとなった(そしてほどなく誰も騒がなくなった。なんとなく)。

 「Middle East Respiratory Syndrome」というくらいだから,MERSは中東の疾患である。サウジアラビアなど中東諸国から帰国し,当地で発症する。イギリス,ドイツ,フランス,オランダ,アメリカなど,多くの先進国で患者が発見されている。フィリピンやタイなどアジア諸国でも輸入例が見つかっている。しかし,渡航先で流行したのは韓国だけの特殊な事例だ。

 韓国であっても医療機関での感染がほとんどで,コミュニティーで流行しているわけではない。韓国からMERSが日本に輸入される可能性はもちろん皆無ではない。しかし,中東からの渡航者でMERSが発見される可能性のほうがずっと高いとぼくは考える。韓国での小流行はじきに収束を迎えるが,中東での発症は今後長く続く可能性が高いからだ。それが数日後のことか,数年後のことになるのかはぼくにはわからないけれど。

 2014年には西アフリカを中心にエボラ出血熱が流行し,こちらも大騒ぎになったがやはり「なんとなく」,皆騒がなくなった。メディアもそうだが,医療機関でもガードをガチガチに上げてビビった揚げ句,誰もビビらなくなるといういつものパターンである。

 もっとも,ビクビクしないのは正しい態度である。どのみち,医療をやっている限り感染症患者からの曝露リスクは常に,恒常的にあるのだから,短期的にビクビクするのは意味がない。

 世界には感染症の擦れっからしのプロ以外は聞いたこともないであろう感染症がうじゃうじゃしている。ただ,それがたまたま偶然,日本に入ってきていないというだけの話だ。リスクは常にある。そのリスクを感得できていないのは,単に無知のせい(おかげ?)である。無知は常にリスクを過大評価するか,過小評価するかのいずれかの態度に導くのだ。だから,エボラ騒ぎのときも必要のない大騒ぎをした揚げ句,「本当に大丈夫かな」と言いたくなるくらいのノーガード状態にさらりと戻る。

 ある感染症が話題になって診療現場が大パニックになり,過剰反応をしまくった揚げ句に急に無関心になる。ぼくらはこのワンパターンな繰り返しを何度も見てきた。エイズ然り,SARS然り,新型インフルエンザ然り。どうしてこのワンパターンから学習しないのだろう,と思う。

 つまり,日常診療の段階で感染症を疑ったときに丁寧に旅行歴を尋ねる習慣を持っていれば,どのような新規の感染症が現れても,きちんと対応はできるのである。これが過小評価も過大評価もしないためのシンプルにして最大の防御だ。個々の病原体に特化したスペシャルな議論ではなく,「発熱患者に渡航歴を聞く」というジェネラルな命題にすればよいのだ。しかし,ぼくが知る限り,発熱患者,咳の患者,下痢の患者に全例旅行歴をとっている医者はごく少数派に属する。

 隣の韓国のお粗末なMERS対応を嗤っている場合ではない。なぜ日本でSARSが,エボラが,そしてMERSが入り込まず(so far),かつ国内流行をしなかったのか。よく問われる質問だ。ぼくの答えはいつも同じ。「日本は運が良かったからだ」である。旅行歴を問わずに感染症に対峙していれば,いつかどこかで輸入感染症の見逃しが起きる。それは「韓国からやってくる」と特定できる患者とは限らない。

 実際,中東で何年も問題になっていたMERSに本腰を入れだしたのは,韓国で患者が発生した「後」のことである。もし日本に先にMERSが入っていたら,まったく同じシナリオになっていた可能性は低くない(厚労省の名誉のために付言しておくと,彼らの動きはずっと早かった。厚労省は,今回の騒ぎが起きるずっと前,2015年1月にはMERSを2類感染症に指定している。呼吸器感染症の中では「危ない」部類に属することは知っていたのだ)。

 旅行歴を聞く。渡航歴があるとわかる。どうしたらよいか。全ての国の個別の感染症を全部,百科事典的に覚えておく必要はない。幸い,医学情報は多くなったが,情報へのアクセスは恐ろしいほどに容易になった。アメリカ疾病予防管理センター(CDC)やWHOのホームページを参照してもよい。われわれが訳出した『キーストンのトラベル・メディシン』(メディカル・サイエンス・インターナショナル)を参照してもよい。これも感染症屋のマニアックな専門書ではない。海外に行く患者を診る医者全てのために書かれた本だ。21世紀の現在,「私の患者は1人も海外に行かない」という医者も稀有な存在だろう。

 では,それでも当該国の感染症がよくわからないとき。そのときこそ,擦れっからしの感染症屋に相談するときである。われわれは嬉々として,「ああ,ネパールからの帰国患者の発熱ですか。ぜひ拝見させてください」と申し上げるのである。

 致死率の高いMERSやエボラは,他者への感染性はそれほどでもない。医療機関内の感染は,ほとんどが初動の疑い方にエラーがある。普段から旅行歴を聞く習慣を持ち,コンタクトを最小限に抑えていれば感染のリスクは高くない。

 全ての医者が全ての国の全ての病気に精通している必要などない。しかし,外国にはいろいろな病気があるのだ,という無知の自覚,「無知の知」は必要だ。「この患者が外国から帰ってきた発熱患者じゃないと誰が決めたのだ」と常にガードを(ある程度)上げておくことが大切だ。メディアが大騒ぎしているときだけではなく。無知(の自覚)と配慮が診断に寄与するのだ。それはなにも,感染症に限定された話ではない。大切なのは「私の知らない何か」に対する自覚 awarenessなのだから。

つづく

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