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第3137号 2015年8月10日


レジデントのための「医療の質」向上委員会

本連載では,米国医学研究所(IOM)の提唱する6つの目標「安全性/有効性/患者中心/適時性/効率性/公正性」を軸に,「医療の質」向上に関する知識や最新トピックを若手医師によるリレー形式で紹介。質の向上を“自分事”としてとらえ,日々の診療に+αの視点を持てることをめざします。

■第8回:効率性 TIM WOODSをなくそう!

反田篤志(米国メイヨークリニック 予防医学フェロー)=担当


前回からつづく

【事例提示】

 ローテーションで今日から新たな内科へ。腰椎穿刺を実施しようと病棟の材料室に向かい,穿刺針,滅菌手袋……と必要な物資を探します。しかし,昨日までの病棟とは置き場所が全く異なり,材料を見つけるのにも一苦労。穿刺針はどこを探しても見つかりません。看護師さんに聞くと,「あまり使わないから置いてないのかも」とのこと。結局,他の病棟まで取りに行くことになり,15分かけてなんとか材料をそろえられました。手袋をつけ,滅菌処置をし,さて準備完了と椅子に座ったところ,キシロカインがないことに気付きます……。


 こんな経験をしたことはありませんか? 典型的な“ムダ”の例です。ムダは患者さんにとって価値を生み出さないだけでなく,医療者の日々のいら立ちの原因にもなります(正直なところ,私はムダなことをするのが大嫌いです)。今回のテーマである“効率性”では,このようなムダを省くことに主眼を置きます。

 この“ムダ”という概念,英語ではWasteと呼びますが,実は“Muda”と言っても通じます。というのも,効率性改善における概念や手法の多くが,トヨタを筆頭とした日本の製造業を発祥としているからです。他にも,“Kanban(看板)”に代表されるプルシステム(後工程が前工程にシグナルを送り,在庫管理を効率化する方式)や“Seiri Seiton(整理整頓)”といった言葉が,英語圏に輸出されています。業務の効率化はある意味日本の十八番なのです。

日本の医療は効率的か?

 比較的安い医療費で長い健康寿命を達成している日本は,「システム全体」で見ると,お金という投資を健康という結果に効率的に変換しているように見えます。逆に,世界でも類を見ない高い医療費をかけながら,健康指標が先進国内でも平均かそれ以下に甘んじている米国は,効率が悪いように思えます。実際,米国の医療費のうち,約30%はムダな支出とされています1))。では,「日本の医療」は効率的なのでしょうか? 私はそうは思いません。多くの方も,自らの経験に照らし合わせて「日本の医療はとても非効率的だ」と思うのでは,と推測します。

 国民医療費や健康という指標は,必ずしも「現場」の効率性を反映していません。特に日本では,医療現場の効率の低さを,医療従事者の過剰労働で埋め合わせているように思えます。すなわち,ある意味で医療従事者のタダ働きにより,現場の“ムダ”の多さが,システム全体としては見えにくくなっているのではないでしょうか。

 例えば,主治医制。医師の多くが毎日オンコール(医師の延べ業務時間が非常に長くなる)ですが,これは効率的な人材の運用でしょうか? 例えば,医師や看護師の業務範囲の広さ。書類作業や患者のクレーム対応など,医療専門職の時間を費やすのに見合う効果はあるのでしょうか? 例えば,管理職の医師が出席する会議の多さ。それぞれの会議が,本当に必要でしょうか?

 日常の中に潜む非効率性は,“普段からやっている当たり前のこと”と認識され,問題視されていないことが多々あります。もし「一生懸命やっているのに,なんで毎日こんなに大変なのか」とあなたが思っているとしたら,業務の至る所にムダが隠れていると考えるべきでしょう。

 一方,「効率を上げると,安全性など医療の質の他の側面が損なわれる」という反論があります。確かに,安全性を高めるための多重確認や口頭反復などは,一見すると効率性と競合します。しかし,腰椎穿刺用器材の配置に見られるように,多くの非効率性は,医療の質の他の側面に影響を与えずに改善することができます。むしろ非効率性は,価値を生み出さない活動に医療者の時間を費やし,安全性などを高める活動への時間を制限します。したがって,効率性の改善は,一般的に医療の質の他の側面にも好影響を与えるのです。

現場の非効率を認識しよう

 自らがかかわる業務の効率性を上げるには,まずどの部分が非効率的か認識する必要があります。ここでは,効率性を上げる確立された手法であるLean(リーン)でよく使われる,8つの“ムダ”を見てみましょう。これらは頭文字を取りTIM WOODSと呼ばれています。私の勝手なイメージは,帽子をかぶったおじさん(ウッズさん)です。

Transport(移動)
 例:夕方5時を過ぎると,病棟でオーダーした薬を自ら薬剤室に取りに行かないといけない

Inventory(在庫)
 例:病棟の材料室に,数年前から誰も使っていない骨髄穿刺針がたくさん

Motion(動作)
 例:腰椎穿刺の準備に,背伸び一回,前屈二回が必要(腰椎穿刺セットが棚の一番上,腰椎穿刺針とポビドンヨード液が一番下)

Waiting(待機)
 例:朝の採血の結果が,午前11時を過ぎても返ってこない

Over-production(過剰生産)
 例:採血台が,余計に作った採血セットで溢れている

Over-processing(過剰工程)
 例:薬をオーダーするのに,オーダリングシステムへの入力と,紙カルテへの記載,看護師への口頭指示が必要

Defects(欠陥)
 例:オーダーが間違っており,オーダリング入力,紙記載,口頭指示を再度実施

Skills mismatch(技能不一致)
 例:病棟での全ての点滴針留置と採血は看護師でなく医師が行う

 このような“ムダ”には,現場レベルや自分一人ではいかんともしがたいものもありますが,改善できるものも多くあります。あなたの職場には,このような非効率性はありませんか?もしあるとしたら,どれを最も改善したいか,考えてみてください。

現場の効率性を改善するためにできること

 現場のムダを発見したら,まずは同僚や上司に話してみましょう。特にお勧めなのは,同じ病棟の看護師に話してみることです。なぜなら,看護師は普段から業務の効率性を意識して仕事をしていることが多く,PDCAや効率改善の手法に精通している人もいるからです。また,ほとんどの業務プロセスは看護師が鍵を握っていることが多く,何らかの介入を実施するとしたら,彼らのサポートが不可欠です。さらに,医師からは見えない業務工程を知っている,思ってもみない着眼点を持っているなど,改善案を考える上で必須の情報が集められます。

 もし職場の人たちから多くの賛同が得られたら,本連載第7回(第3133号)でも紹介した,業務のプロセスチャートを作ってみるといいでしょう。その際には,それぞれのステップを細かく記載するために,(多くは患者の視点から)業務工程を始めから終わりまで観察することをお勧めします。そういった時間が取れないとしたら,看護師やその業務にかかわる職員に作成を手伝ってもらってもよいでしょう。

 しっかりとしたプロセスチャートができれば,それを元に,どの部分がムダで,その部分を省けるか,どの部分を改善できるか,全ての病院職員と同じ土俵の上で話し合うことができます。そういった議論を通じて,業務の効率化が図られるだけではなく,プロセスの標準化やプロトコールの作成へと展開し,医療の質の他の側面である適時性や有効性の改善にもつなげることができます。

 最初に述べた通り,こういったプロセス効率化の手法の多くは,世界に先駆けて日本の製造業で大きく発展しました。私見になりますが,日本人の勤勉さと細部へのこだわりの強さは,与えられたシステム内で業務工程を最適化する作業において強みになると考えます。現場で働く医療従事者の皆さんがやりがいを持って働くために,効率性の改善は極めて重要な課題だと私は考えます。読者の皆さんもぜひ職場での“ムダ”を,まずは一つ減らしてみてください。

今月のまとめ
▲ 日常の医療には,患者に価値を生み出さない“ムダ”がたくさんある
▲ 業務のムダを見つけるために,TIM WOODSを使ってみよう
▲ ムダを見つけたら,職場の人と議論して,業務工程のプロセスチャートを作ってみよう

つづく

註) この試算では,非効率的な医療のみならず,有効でない医療(本連載第34回第31163121号参照)も,患者の利益に資さないという観点から“ムダ”に含まれています。したがって,ここでいう全ての“ムダ”が,効率の低さに由来するわけではありません。

文献
1) Pierre L, et al. The Healthcare Imperative: Lowering Costs and Improving Outcomes : Workshop Series Summary. Natl Academy Pr ; 2010.

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