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第3128号 2015年6月8日


レジデントのための「医療の質」向上委員会

本連載では,米国医学研究所(IOM)の提唱する6つの目標「安全性/有効性/患者中心/適時性/効率性/公正性」を軸に,「医療の質」向上に関する知識や最新トピックを若手医師によるリレー形式で紹介。質の向上を“自分事”としてとらえ,日々の診療に+αの視点を持てることをめざします。

■第6回:患者中心(2) 「患者参加」を再考する

一原直昭(米国ブリガム・アンド・ウィメンズ病院研究員)=担当


前回からつづく

 今回は,「患者中心」と切っても切れない関係にある「患者参加」という概念について見ていきます。

健康づくりは医療者だけでは実現しない

 医療を改善していくためには,患者やその家族に積極的な役割を果たしてもらう必要があるという「患者参加」の考え方は,決して新しいものではありません。医療は公共のインフラであり,健康は医療だけの問題ではないとの考えから,病院にいる「患者」だけでなく「市民」が参加することの意義を強調する「市民参加」という言葉も使われます。広く受け入れられている「患者参加(市民参加)」の定義の一つは,「患者や市民,その家族等が,健康と医療について積極的に考え,行動するよう勧め,後押しし,個々の診療および病院や医療の仕組みに,患者や市民の声が反映されるよう,共に行動していくこと」といったものです1)

 特に慢性疾患では,規則的な服薬,食事,運動,増悪因子の回避と薬剤の調整,適時の受診といった,患者や家族が知り,実践しなければならないことが多くあります。高齢や障害のために日常生活の支援が必要になったときにも,患者や家族がよく話し合って支え合い,介護保険などを上手に使って,環境を整えていかなければなりません。健診や予防接種を確実に受け,医療者と情報共有するには,患者や家族の知識と行動が欠かせません。

 患者にフルネームを名乗ってもらう患者確認は,取り違えを防ぐ上で非常に有効です。「お薬手帳」を持参し,薬剤の重複や併用による副作用を防いだり,処方薬を持参して服薬状況を示したりするのも,立派な「患者参加」です。一歩進んで,自分の病気や検査結果,治療,副作用の履歴をノートに書いている方は,「患者参加」のお手本を示しているといえます。このように「患者参加」は決して目新しいものではなく,皆さんや,皆さんの患者も,日々実践していることです。

 一方で,医療者にとって,面倒で手間がかかると思ってしまうこともあります。例えば,処置を受ける患者が,自分に触れようとする医療者に「手は洗っていただきました?」と聞いたら,どう思いますか? これは,手洗いを徹底し院内感染を防ぐ上で,非常に有効です。もし,そういった声を掛けてくれる患者がいたら,丁寧にお礼を言って,ぜひ続けるようにお願いしたいものです。

 また,薬の副作用,検査の予定など,あれこれ質問してくる患者はどうでしょうか。実はこれも,とても効果的な「患者参加」といえます。医療者が「何か質問はございますか?」と聞いたときに,いつも「いえ,別に」と答える患者は,まだコツをつかんでくれていない,と思うくらいの感覚が必要です。

 ぜひ,こういった当たり前の「患者参加」を上手に実践できるようになってください。

幅広い「患者参加」の効用

 「患者参加」の効用は,何でしょうか。すでに述べた例の多くは,医療の安全性や有効性を高め,健康アウトカムの改善をもたらすといえそうです。しかし実はもっと多面的な効用があります()。

 「患者参加」の効果(文献2より改変)
(4)「医療システムの機能を高める」は,文献2では挙げられていませんが,皆さんとぜひ考えたい点として筆者が追加しました。地域住民が結束して救急受診を見直し,崩壊寸前だった地域の小児医療体制を守った,素晴らしい事例3)をご存じの方も多いと思います。

 自分の健康維持や医療に積極的に取り組んでいる患者は,健診や予防接種といった予防的なケアを受けることが多く,医療の場面でも,上手に無駄なく(-(3)),自分に合った治療を選択し,より安全で有効な診療を受け(-(1)),より良い健康状態を維持している上(-(2)),医療に対する満足度も高いこと(-(5))が報告されています2)。さらに,患者が積極的にかかわることで,医療者は本来の仕事に集中しやすくなり,やりがいも高まります(-(6))。これらについてさまざまなエビデンスも集積されてきていますし,読者の経験にも合致するのではないでしょうか。

「患者参加」に必要な技術を身につけよう

 「患者参加」を実現する能力は,医療者にとって重要なノンテクニカル・スキルの一つです4)。具体的には,どんな心構えが必要なのでしょうか。

1.人間の不完全さを理解し,現実的に対処しよう
 多くの人にとって虫歯の予防やダイエットが容易でないように,医学的な理想と実践可能なことにはギャップがあります。行動経済学が明らかにしてきたように,人間の認知や行動は合理的とは限りません5)。例えば糖尿病の患者が,食事や運動,体重の目標を守れないときには,その人にとって意味のある目標や計画へと修正していかなければなりません。これは妥協ではなく,人間の認知や心理を知ればこその戦略です。

2.患者に能力を発揮してもらって,成果を高めよう
 逆に患者を「子ども扱い」しても,成果は挙がりません。医療現場では「患者によってはできないから,全て医療者が『管理する』」という考え方がよく見受けられます。しかし,そうやって十把一絡げに対応することで,患者の意欲がそがれ,医療者の負担も増え,そしてすでに述べたように,安全性や質も損なわれていることがしばしばあります。まず患者は全て異なるということを再認識し,一人ひとりを知る努力をしましょう。そして,「この方は,もっと自分で管理できるのではないか?」と問い続けながら,柔軟に方針を立てていきましょう。

 訴訟などの際に不利になることを恐れる「防衛医療」の態度が,患者の参加を妨げることもあります。確かに人の命を預かる医療者は,最悪の事態を恐れる本能を持っていなければなりません。しかし,医学的なリスクを過不足なく回避することと同じくらい患者や家族との信頼関係をつくることも重要です。トラブルや訴訟を防ぐために必要なのは,余計な検査でも処方でもなく,誠実な対話であると胸に刻みましょう。

3.思考停止につながる言葉を見直そう
 医療用語には,悪い意味で父性的で,現代の医療を改善していく上で不適切なものが多く残っています。「コンプライアンス(アドヒアランス)が悪い」「自己管理ができない」「セルフケア不足」「キャラクターに問題がある」「理解力が乏しい」云々。こういった言葉で形容されるケースは,単に患者の問題としてとらえるのでなく,医療者と患者のコミュニケーションや診療の目標を見直したほうが,診療を改善し得る場合が多くあります。

 残念ながら医療者は長い間,患者との擦れ違いの多くを,一方的に患者の問題として済ませてきたのでした。これからの医療者は,患者や家族と協力し合う関係を築いていくために,使う言葉も見直していかなければならないでしょう。

 いかがでしょうか。「患者参加」は手間がかかって大変そう,と感じるかもしれません。しかし,「防衛医療」に走ったり,患者との対話を軽視したりする結果,そもそも不要な医療が多く必要となり,医療者の時間やその他の貴重な資源が浪費されているのも事実ではないでしょうか。医療者は近視眼を克服し,患者の長期的な健康をめざさなければなりません。そう考えたとき,「患者参加」は非常に有力なアプローチになります。

 日々の診療に「患者参加」の視点を加えて腕を磨いていけば,診療の成果も挙がり,仕事ももっと楽しくなるかもしれません。

今月のまとめ
▲身近な「患者参加」をきちんと実践しよう
▲さらなる「患者参加」により,人々の健康と医療が大きく改善する可能性がある
▲「患者参加」の実践には,人間の個別性の理解と丁寧な対話が不可欠

つづく

文献
1)Coulter A. Engaging patients in healthcare. Berkshire, England: Open University Press; 2011.
http://sgh.org.sa/Portals/0/Articles/Engaging%20Patients%20in%20Healthcare.pdf
2)Carman KL, et al. A Roadmap for Patient and Family Engagement in Healthcare: Practice and Research. Palo Alto, CA; 2014.
3)丹生裕子.守る会発足の経緯.県立柏原病院の小児科を守る会.
4)Frank JR, et al. The Draft CanMEDS 2015 Physician Competency Framework ― Series IV. 2015.
http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/common/documents/canmeds/framework/canmeds2015_framework_series_IV_e.pdf
5)Kahneman D. Thinking, fast and slow. Farrar Straus & Giroux; 2010.

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