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第3090号 2014年9月1日


こんな時にはこのQを!
“問診力”で見逃さない神経症状

【第12回】(最終回)
めまい

黒川 勝己(川崎医科大学附属病院神経内科准教授)
園生 雅弘(帝京大学医学部神経内科主任教授)


3088号よりつづく

 「難しい」「とっつきにくい」と言われる神経診察ですが,問診で的確な病歴聴取ができれば,一気に鑑別を絞り込めます。この連載では,複雑な神経症状に切り込む「Q」を提示し,“問診力”を鍛えます。


症例
患者:35歳,女性
主訴:めまい
病歴:今朝起床時,寝返りをうつとぐらぐらと回るようなめまいが生じた。じっとしていると数秒程度で治まった。しかし,その後もドアを閉めて振り返るなどすると,ぐらぐらとするめまいが生じるため当科を受診した。同様なめまいは数年前から時折生じている。耳鳴りや難聴はない。

 いよいよ本連載も最終回です。今回の「めまい」も真性めまい(vertigo)と考えられます。これまで第3回(3055号,椎骨脳底動脈系の TIA)第8回(3076号,小脳梗塞)でも取り上げたテーマです。

 第8回では,2つの質問により,脳血管障害のような危険(critical)な疾患を見逃さないことをお伝えしました。すなわち「これまでに同じめまいはありましたか?」と聴くことで“new vertigo”を見逃さず,さらに「どういう状況でめまいが起きましたか?」と聴くことで“明らかな誘因”の有無を判断できる,という手順です。

 本患者の場合は,数年前から同様なめまいをくり返していたとのことですので,“new vertigo”ではありません。また,めまいは頭位あるいは体位を変えたときに生じているようですので,“明らかな誘因”がありそうです。したがって,少なくとも脳血管障害によるめまいではないと考えられます。

 では,一般的(common)な疾患である「良性発作性頭位めまい症(BPPV)」の可能性が高いのでしょうか。

 日本めまい平衡医学会によるBPPV の診断基準は,

1)空間に対し特定の頭位変化をさせたときに回転性めまいが誘発される
2)めまい出現時に眼振が認められるが,以下の性状を示す
 (1)回旋性成分の強い頭位変換眼振である
 (2)眼振の出現には潜時があり,めまい頭位を維持させると次第に増強し,次いで減衰ないし消失する
 (3)眼振はめまい頭位を反復して取らせることにより,軽快または消失する
 (4)めまい頭位より座位に戻したときに,反対方向に向かう回旋性成分の強い眼振が出現する
3)めまいと直接関連を持つ蝸牛症状,頸部異常および中枢神経症状を認めない

となっています。

 2)の眼振を確認するにはフレンツェル眼鏡を用いなければ正確な評価が困難であり,プライマリ・ケアでは判断が難しいと思われます。本患者では1)と3)は当てはまりそうなので,多くの場合, BPPV と診断されそうです。ではこの時点で直ちに,BPPVと診断してよいでしょうか? 診断を下してしまう前に,意識的に以下の質問をすることが大切です。

■Qその(1)「頭痛はありませんか?」

 患者に聴いたところ「10代から繰り返し頭痛を起こしている」と言い,慢性の頭痛持ちであることがわかりました。詳細を聴くと,片側性,拍動性が多く,閃輝暗点の前兆,光過敏・音過敏があり,ひどいと嘔吐する。週末に生じることが多く,寝込むこともしばしばだが,たいてい3日で治まる,とのことでした。

 慢性頭痛の場合,片頭痛あるいは緊張型頭痛が考えられます。本患者の頭痛はかなり典型的な片頭痛と思われますが,片頭痛と緊張型頭痛の鑑別は必ずしも容易ではありません。例えば,片頭痛は必ずしも“片側性”とは限らず,両側が痛む場合があります。また“拍動性”ではなく,締め付けるような痛みの場合もあります。さらに,片頭痛でも肩こりはあります。肩こりがあり,両側を締め付けるような頭痛がするからと言って,直ちに緊張型頭痛と断定せず,片頭痛の可能性も考慮しておくことが大切です。

 さて,慢性頭痛がある(しかも片頭痛らしい)ことがわかったら,次にめまいと頭痛症状との関連を調べます。

***

 患者は30代になってから,めまいが出現するようになった。頭・体を動かしたりするとぐらぐらとめまいがするが数秒程度で治まる。そのような状況はたいてい3日で治まる。めまいのときも,光過敏になる。頭痛とめまいが同時に起こることもあれば,頭痛だけ,あるいはめまいだけのこともある。今回はめまいだけ生じている。

 “頭痛とめまいが同時に生じることもある”あるいは“めまいの際に片頭痛性症状の光過敏がある”ことから,両者の関連が示唆されました。Neuhauserの提唱する「片頭痛性めまい(migrainous vertigo)」の診断基準()に当てはめてみても,前庭症状があり,片頭痛があり,めまい症状の際に片頭痛様症状を伴うことが2回以上あることから,definiteな片頭痛性めまいと考えられました。

 片頭痛性めまい(migrainous vertigo)の診断基準

Definite migrainous vertigo
1)中等度以上の発作性の前庭症状(回転性めまい,他の自己ないし他者の運動性幻覚,頭位性めまい,頭位変換により誘発されるめまいないしめまい感)
2)国際頭痛学会(IHS) 基準による片頭痛
3)少なくとも2回のめまい発作中に以下の片頭痛性症状の少なくとも一つを伴う:片頭痛性の頭痛,光過敏,音過敏,視覚ないしその他の前兆
4)他疾患が除外できる

Probable migrainous vertigo
1)中等度以上の発作性の前庭症状
2)以下のいずれか:IHS 基準による片頭痛,めまい発作中の片頭痛性症状,片頭痛に特徴的な誘因によるめまい誘発(食物,不規則な睡眠,ホルモン変化),抗片頭痛薬への反応
3)他疾患が除外できる

Neuhauser et al. Neurology. 2001; 56(4): 436-41.

 片頭痛性めまいの特徴としては,

・発症年齢:高齢者を含む広い年齢層(7-72歳)。頭痛がめまいに先行する例が多い
・性質:多くは真性めまい(vertigo)。ただし,毎回そうとは限らない。頭部運動での増悪を高頻度に認める
・発作の持続時間:秒から日単位までさまざま
・頭痛との併発の程度:毎回同時に起こる場合から必ず別々の場合までさまざま

が挙げられます。頭部運動での増悪を高頻度に認めることから,BPPVと誤診する可能性が高いと思われます。

 本患者は,片頭痛予防薬の投与にて,めまいも頭痛も生じなくなっています。そのことからも,やはり片頭痛性めまいだったと考えられます。

***

 もう一人紹介したいのは,50 歳の女性患者です。数日前から頭痛とめまいが生じ,1日前の夕方には嘔吐したため,近医耳鼻科を受診しました。耳鼻科では抗めまい薬を処方されましたが効果なく,他院神経内科を受診。肩こりがあり,以前に頸椎椎間板ヘルニアを指摘されていたため,頸椎症とそれに伴う頸性めまい,緊張型頭痛と診断され,翌日当科を紹介受診しました。

 頭痛について聴いたところ,10年以上前からあり,音過敏もあり,ひどいときには嘔吐する,頭痛は数日で治まる,とのこと。一方めまいは4年ほど前からほぼ頭痛とともに生じ,数日で頭痛とともに改善,じっとしていてもめまい感はあるが,振り返るなどするとぐるぐるとめまいがする,とのことでした。

 この方の場合も片頭痛と考えられ,その片頭痛と同時にめまいが生じていましたので,めまいは片頭痛性めまいと考えられました。片頭痛予防薬の投与にて頭痛もめまいも治まり,その後はどちらも生じていません。

 この患者はめまいと頭痛を訴えていたわけですが,「片頭痛性めまい」という概念があると知らなければ,神経内科医ですら診断をすることが困難だったわけです。したがってまずは「片頭痛性めまい」を知っておくことが大切です。次に,最初の患者のように,めまいと頭痛に関連があると思っていない場合が多いので,意識的に頭痛について聴くことが大切です。このとき,片頭痛があっても自分が頭痛持ちではないと思っている患者もいること,一見緊張型頭痛と思われる片頭痛があることにも留意します。

 片頭痛性めまいは,一般住民の1%以上を冒しているとも報告されています。診断がついていなかったり,抗めまい薬では改善しなかった患者から「治まりました」と喜びの報告があったときには,こちらも本当にうれしくなります。皆さんにも,ぜひその喜びを感じていただければ幸いです。

***

 1年にわたり,神経症状を診る際の問診の大切さを書かせていただきました。難しい神経診察をしなくても,問診だけでかなり診断ができるということを感じていただけたのではないでしょうか。少しでも神経症状を診ることに苦手意識がなくなり,神経症状を診てみようと思っていただけたなら幸いです。ありがとうございました。

今回の“問診力”

繰り返すめまいの場合,積極的に頭痛について聴く。

(了)

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