【寄稿】

胃ろうをめぐる問題と診療報酬改定

鈴木　裕（国際医療福祉大学病院　副院長／外科上席部長）

　栄養補充が必要な終末期非がん患者に積極的な延命治療，とりわけAHN （Artificial Hydration and Nutrition；人工的水分・栄養補給法）が必要か否かの議論が，昨今さかんになってきた。その背景には，日本が世界に類を見ない超高齢社会を迎えたこと，日本人の死生観が少しずつではあるが変わり始めていることが挙げられる。

　今では到底考えられないが，日本の1950年代の平均寿命は50歳代であった。つまり，医療の対象となる主な年齢層は，40－50歳代の壮年者や若年者であったのである。したがって，医療行為が働き盛りの人たちを救うことに直結していたと考えられる。一方，男性80歳，女性86歳まで平均寿命が延びた現在においては，医療の対象が高齢者にシフトし，生存期間を延ばすことの医学的・倫理的意味が問われ始めた（しかし一方で，高齢者であるとか非生産者であるという理由で医療介入を意図的に終わらせようとする風潮に関しては，より厳格な倫理観と死生観が求められるのは当然である）。このように日本は，世界に先駆けて特に高齢者の生と死の問題がクローズアップされ，社会的な関心が高まっているのである。

　この超難題を議論している最中に，2014年度診療報酬改定が開示された。胃ろうに関する改定内容は，過去に経験のないほどのインパクトがあり，ほとんどの医療者は少なからず困惑しているのが実情と思われる。そこで今回，胃ろうに関する診療報酬改定についてどのように解釈すべきかを，私論も含めて解説する。

「漫然と胃ろうをつくる」ことに歯止めをかけた今回の改定

　胃ろうに関する2014年度診療報酬改定の骨子は，表に集約される。これには以下のような意図がうかがわれる。

＊診療報酬の引き下げで，胃ろうの乱造を防ぐ。
＊術前に嚥下機能を評価した上で胃ろうをつくる，という治療の流れを作る。
＊術前に嚥下機能評価を行うことで，患者や家族へより客観的な説明と同意を促す。
＊術後の嚥下機能訓練を十分に行わない施設の診療報酬を減算することで，嚥下訓練を積極的に行うようにする。
＊術後に嚥下機能を評価し，少しでも多くの患者の経口摂取を促す。