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第3070号 2014年3月31日


第41回日本集中治療医学会開催


 第41回日本集中治療医学会(会長=岡山大・氏家良人氏)が,2014年2月27日-3月1日,国立京都国際会館(京都市)他にて開催された。大会テーマ「集中治療――マルチプロフェッショナルの心・技・知を集めて!」のもと,医師や看護師,理学療法士など多職種約7500人が集い,大会を盛り上げた。本紙では,人工呼吸器離脱プロトコール作成について議論されたパネルディスカッションのもようを報告する。


プラクティカルに使える人工呼吸器離脱プロトコール

パネルディスカッションのもよう
 プロトコールに従ってチームで人工呼吸器離脱に取り組むことは,医療者の標準的な介入を可能にするだけでなく,患者の装着期間短縮と早期離床につながる。パネルディスカッション「人工呼吸器離脱プロトコールの作成」(座長=神戸百年記念病院・尾崎孝平氏,杏林大・道又元裕氏)では,日本集中治療医学会,日本呼吸療法医学会,日本クリティカルケア看護学会の合同ワーキンググループ(WG)での経過が報告され,議論された。プロトコールは今後,他2学会での検討を経て,各学会HPからパブリックコメントを募集,そこで修正を加え,今秋には普及へ向けた広報活動が始まる見通しだ。

 初めに白坂雅子氏(日赤九州国際看護大)が,日本クリティカルケア看護学会員を対象に行った,人工呼吸器ウイニング実施についての調査結果を発表した。病院独自のプロトコールが無い施設は8割以上だが,必要だと感じる看護師は8割を超えている。氏はこの結果から,看護師がウイニングを実施することで離脱の遅延が避けられる利点が認識されながらも,患者にとって効果的な離脱プロセスが定着していないと指摘。また,必要との意見が多い一方,ウイニングを「何の障壁もなくできる」と回答した看護師は2割にとどまり,躊躇する誘因として,看護師の知識および技術不足,医師-看護師間の協働態勢の乏しさがあると考察した。氏は今後の課題に,(1)看護師の教育体制の構築,(2)医師との協働体制の構築,(3)チーム医療の推進,(4)法的体制の構築を挙げ,「これらがクリアされることが看護師主導の人工呼吸器離脱の実現につながる」と述べた。

 続いて,WG委員長である宇都宮明美氏(聖路加看護大)が,プロトコール作成の経過について報告した。本プロトコールは,自発覚醒トライアル(SAT),自発呼吸トライアル(SBT),抜管プロトコールの3段式の手順が特徴であり,それぞれのステップで開始を判断する基準,成否を判断する基準をフローチャートとともに解説した。氏は評価者と指示者の役割の明確化,問題発生時の対処方法など,チームでの十分な話し合いが重要という認識のもと,プロトコールを作成したと述べ,実施者に対しては,(1)安全管理および苦痛を緩和する能力,(2)自発呼吸を確立するための流れに乗せる能力,(3)呼吸サポートの増減を判断する能力,(4)離脱のテンポをコントロールする能力の4点の教育が必要だと訴えた。

 WGのメンバーである讃井將満氏(自治医大さいたま医療センター)は,プロトコール完成に至る背景を紹介した。人工呼吸期間や入院期間の短縮,1年後の予後の改善が結果として出ているABC trial[PMID : 18191684]では,1日1回の鎮静の中断は有効で,SATとSBTの組み合わせがよいとされ,これに則りSATからSBT移行のプロトコールを作成したと説明。比較的浅い鎮静が維持されていれば1日1回の鎮静の中断を加えることは有益でないことを示したSLEAP study[PMID : 23180503]の結果も考慮に値するが,良好な覚醒状態を得て抜管をめざすための一つの方策としてSATを加えたと述べた。

 抜管プロトコールの作成にあたっては,既存のガイドライン等がないため,再挿管リスクを3段階のグループに分類。SBT成功が抜管の成功を約束しないことに留意し,上気道に焦点を当てたという。系統的に作成された国際的ガイドラインと比べ,作成手順は異なるが,「よりプラクティカルに現場で使えることを意識して作成した」と話した。

教育の継続と,チームでの取り組みが不可欠

 病院独自のプロトコールを用いた看護師のSBT実施状況を紹介したのは看護師の濱本実也氏(公立陶生病院)。「人工呼吸器離脱は医師の指示で行い,実施の結果に伴う責任も医師が持つ」「看護師の判断も医師の指示の範疇」と医師の実施責任が明確化され,医師から強い後押しを受けたことで,看護師のSBT実施が実現したという。

 アンケート結果から,SBT実施の評価基準が明確であれば高い確率で看護師は医師と同等の判断ができると考察。判断基準を理解した観察や,医師への適切な実施タイミングの相談,医師が対応できないときの操作などが可能になることを挙げ,看護師によるSBT実施の有効性を強調した。

 日本呼吸療法医学会の気管吸引ガイドライン作成に携わった立場から発言したのは中根正樹氏(山形大)。2013年の改訂により,医師・看護師以外の医療者も気管吸引が可能になった背景には,必要に迫られた医療事情や社会情勢があった他,厚労省が前提となる関連法規の解釈を示したこと,さらに,医師の指示下で多職種が連携して実施することや,実施者に教育・研修を条件付けたことがあったと振り返った。これを踏まえ,より多くの医療者が人工呼吸器離脱プロトコールを使えるための前提として,(1)必要とされる社会背景の明示,(2)関連法規について,目的の正当性,合法の相当性,緊急性や必要性の提示,(3)実施者の要件の確定,(4)安全対策の整備の4点を示した。

 最後に座長の尾崎氏が登壇し,自動ウイニングに活用できる喚起モードについて,具体例を挙げて特徴を概説し,それぞれウイニング時間の短縮化につながる根拠を示した。しかし,現場の集中治療専門医から,「何かあったら気付けない」「対処できない」という声も聞くという。ガス交換や換気パラメータ悪化はウイニングの失敗を判断しやすい一方で,呼吸筋活動の予備力や呼吸パターンは自発呼吸のアセスメントができることを前提としており,自動ウイニング機能では危険レベルが設定できないことに言及。今後は正常な呼吸パターンの定義や,ウイニングのなかでも危険度の最も高い上気道狭窄パターンの教育も必須になると述べた。

 発言を求められた日本呼吸療法医学会理事長の川前金幸氏(山形大)は,「患者のアセスメントだけでウイニングを判断するのは医師も難しい。今後も継続して教育する場を設け,チーム医療を推進することが不可欠」と述べた。