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第3063号 2014年2月10日


【座談会】

EBMを研修医の武器に
論文を携えてベッドサイドへ出よう!
香坂 俊氏(慶應義塾大学病院 循環器内科・卒後臨床研修センター 講師)=司会
大橋 博樹氏(多摩ファミリークリニック 院長)
谷口 俊文氏(千葉大学大学院医学研究院 分化制御学教室 特任助教)


 EBM(Evidence Based Medicine)の提唱(JAMA. 1992 [PMID: 1404801])から20年以上が経過し,日本においてもその概念は広く普及した。しかしながら,その実践が現場に根付いたかと言えば,欧米と日本ではまだギャップがあり,さらには国内の医療機関の間でも温度差があるようだ。

 どうやったらわが国の忙しい臨床現場でEBMを実践できるのだろうか? また,EBMの情報ソースに当たる上で留意すべき点はなんだろうか? 「学ぶ」EBMから「使う」EBMへ――。そのカベを打ち破るのはズバリ研修医だ!


指導医の模倣からの脱却,標準治療とのギャップの解消

香坂 まずお二人のバックグランドをご紹介ください。最初に大橋先生からお願いいたします。EBMとの出会いはいつごろでしたか。

大橋 武蔵野赤十字病院での初期研修時代です。教育熱心な指導医のもとで恵まれた研修環境でした。その一方,経験豊かな指導医に教わった通りに診療しているだけのような気もして,「このままでいいのだろうか」という疑問を持つようになったのですね。

 ちょうどそんなときにEBMをテーマとした講習会の話を聞き,同じ病院の一年後輩だった谷口先生と一緒に参加したのがきっかけです。

谷口 私たちが研修医のころはEBMという概念が日本に広まり始めたばかりでしたね。その具体的な手法については,まだ普及していなかったように記憶しています。

香坂 実際にそうした講習会を受講してみていかがでしたか。

大橋 講義内容は,臨床的疑問の定式化,情報収集と批判的吟味,実際の患者さんへの適用というEBMのステップを,症例を通じて学ぶ形式でした。想像していたほど敷居は高くなかったというのが第一印象です。

 そして特に感銘を受けたのは,演者の名郷直樹先生(現・武蔵国分寺公園クリニック院長)の話でした。「この論文に基づいて治療方針を変えるかどうかは,患者さんの利益を第一に考えて皆さん自身で決めてください」といった内容で,結論は出さないのですね。指導医に教わった通りに診療していた当時の私にとって,エビデンスに基づき自らが意思決定するというEBMはとても魅力的なものでした。

香坂 一方の谷口先生はどのような動機でその講習会を受講されたのですか。

谷口 EBMの手法自体に特別な関心があったというよりは,標準治療が普及していないことに対する問題意識のほうが強かったです。

 一例を挙げると,急性心房細動症例の脳梗塞リスクを評価して抗凝固療法の適応を検討することは,当時の日本ではまだ徹底されていなかったように思います。一方,論文や海外のマニュアルを読むと,抗凝固療法が既に推奨されていました。そうしたギャップを知ることで,エビデンスに基づく標準治療に対する認識が日本の医療に欠けていることを痛感し,自然とEBMに行き着きました。

香坂 似たような経験があります。私の専門の循環器に関して言えば,1990年代後半ごろですが,慢性心不全や虚血性心疾患に対するβ遮断薬投与なども,日本と米国のアプローチが異なる時期でした。そのときは研修医の立場で海外のガイドラインを持ち出しては,指導医になだめられたりしていましたね。

一つひとつの医療行為に対しての裏付けを取る

香坂 初期研修後,大橋先生は総合診療・家庭医療の道に進まれましたが,そうした場での診療はいかがでしたか。

大橋 「common diseaseは誰でも治療できる」という風潮があったせいか,経験則に基づく誤った医療も含めて,本当にバラエティがありました。そこで武器になったのがEBMです。風邪,副鼻腔炎など,探せばいくらでもエビデンスが出てくる。EBMによって,学問としての楽しみをプライマリ・ケアに見いだすことができました。

香坂 谷口先生は米国での内科研修を選択されたわけですが,どうでしたか。

谷口 あらゆる臨床実践において,エビデンスに基づく標準治療がベースになっていました。指導医による回診においては,標準治療の根拠となるエビデンスに基づいて議論が行われます。そうやって,一つひとつの医療行為に対して裏付けを取る姿勢が研修医のうちから身につくことがわかりました。

香坂 内科研修の後,感染症科フェローに進み,本格的に臨床研究を行うようになりますよね。そこでEBMに対する考え方は変わりましたか。

谷口 生物統計学の講義を受けたり,実際に論文を執筆したりするようになって,論文の読み方が変わりました。批判的吟味の奥深さを知ったとも言えます。

香坂 私が渡米したのは谷口先生の少し前の90年代後半でしたが,当時は景気がよかったこともあって,大規模RCT(Randomized Controlled Trial;ランダム化比較試験)のエビデンスがどんどん出てきていました。そのころは,言ってみれば,こうしたRCTの結果さえ知っていればEBMになった時代かと思います。

 そしてその後,RCTの結果を臨床に応用することに対する難しさが提示されるようになった。谷口先生が渡米したのは,そうやって「EBMの中興期」に差し掛かった時期ではないでしょうか。

谷口 そうですね。実際の臨床現場に即した前向き研究を行っていこうということで,オバマ政権初年度(2009年度)にはCER(註1)という分野に膨大な予算が下りるようになりました。

大橋 CERは,エビデンス構築においてRCT以上の評価を得ているのですか。

谷口 いえ,現時点ではRCTがゴールドスタンダードであることに変わりはないです。専門家の間でもCERの位置付けは明確ではありません。

香坂 確かにアウトカムにつながっているものはまだ少ないですね。

谷口 ただ,今後はこのたぐいの論文が増えていくことは間違いないでしょう。ですから,論文の批判的吟味の方法も,より進化していく必要があります。

質の高い情報を日本語で発信していく必要性

香坂 大橋先生は現在開業されていますが,日常診療でEBMをどのように実践されていますか。

大橋 時間が限られているので,なるべく労力をかけずにエビデンスを活用することを心掛けています。日々の診療における疑問については,まずUpToDate®やDynamedなどの二次媒体を活用し,満足な答えが得られないときはPubMedで検索して原著論文に当たるパターンが多いですね。

 ガイドラインも,幅広い診療範囲の知識をアップデートするには有効なツールです。ただ,ガイドライン自体の質が千差万別なので,裏付けとなるエビデンスには注意しています。

香坂 開業医・勤務医を問わず,大橋先生のように蓄積されたエビデンスを重視されている医師もいれば,そこにあまりウェイトを置かない医師もいらっしゃいます。その是非はさておき,こうしたスタンスの違いはどこから生まれるのでしょうか。

大橋 知識をアップデートするための情報源をよくよく聞いてみると,メーカーさんから聞いた話やパンフレットだったりする医師も多いのですね。彼ら自身も,バイアスがあることは気付いている。ただ,反論できるツールを持ち得ていないのです。

香坂 誰だって臨床的疑問が生じるし,最新の研究成果を知りたいという気持ちを持っていますよね。ただ,その手段として手っ取り早くメーカーさんに聞くのか,自分で文献を調べるのか。その違いでしょうか。もし後者を志すとなると,どういうやり方が日本に合っているでしょうか。

大橋 文献を調べる上でネックとなるのは,UpToDate®などは高額なこともあって二次媒体へのアクセスが経済的に難しいということ,そして英語の問題です。

谷口 その場合は日本語の商業誌や書籍に頼ることになりますね。ただ残念なことに,質のばらつきを感じることが多々あります。すべての医療者が原著論文を批判的に吟味する必要はありませんが,少なくともガイドラインの作成にかかわったり商業誌に寄稿したりする人は,そういったトレーニングを受けるべきではないでしょうか。

香坂 日本では,病気のメカニズムを詳細に追ってきた方が臨床のオーソリティとなる場合が多いと思います。しかし,そのメカニズム解明後の臨床応用に当たって,データの批判的吟味の部分がデッドスポットになっているように感じます。メーカーさんからの情報がそのギャップを埋めているのかもしれませんが,そこには利益相反が絡んでしまう。

大橋 商業誌においては執筆のトレーニングも必要でしょうね。執筆者のエキスパート・オピニオンなのか,根拠となる論文があるのか,はっきりしないものも見受けられます。

谷口 批判的吟味ができる各領域のエキスパートが,質の高い二次媒体に通じる情報を日本語で発信していく必要がありますね。

香坂 その思いが谷口先生が帰国後,書籍(『内科診療 ストロング・エビデンス』)を出版するに至った動機になったのでしょうか。

谷口 ええ,その思いは研修医時代から,まったく変わっていません。現在は日本で一般内科医として診療していますが,エビデンスに基づく標準治療が最も普及すべきであるcommon diseaseにおいて,残念な実例を時々目にしています。一般医や研修医が効率よく標準治療を学べる環境を整えなければならないし,今回の書籍がその一助になればと思っています。

EBM実践のカベを打ち破るのは研修医!

香坂 EBMの実践においては,医学生や研修医などへの教育がやはり重要です。そうした時期に少なくとも統計学の基本だけでも勉強しておいたほうがよいと私は思っています。それに加えて,論文の批判的吟味などはどの程度まで学ぶ必要があるでしょうか。

谷口 医学生が形式的にEBMのステップを学ぶのはよいことだと思います。ただ,診ている患者数が少なく臨床的疑問が出てこないうちは,それほど身につかないのではないでしょうか。

香坂 なるほど。

谷口 医学生のうちは病態生理の勉強をメインにして,研修医になると実際に自分が責任を持って患者さんを診療するので,その段階で本格的にEBM教育を実施する必要があります。

香坂 ただそこで問題となるのは,EBMのトレーニングを受けた医師が国内には限られていることです。そのため,施設によるバラつきがすごく大きい。

大橋 さまざまな施設の医学生・研修医を指導していてまさに痛感するところです。教育に定評のある施設の研修医であっても,メーカーさんのプレゼンを鵜呑みにするような場面を少なからず見ています。

谷口 非常に難しい問題ですが,まずは指導医に対するEBM教育は必要です。また,医学生や研修医に影響力のある人たちが彼らにメッセージを送り続けることも,大切なのではないでしょうか。その世代が指導的立場になったときに変わってくるはずです。

香坂 私は医学生や研修医に対して,「EBMが若手医師にとっての強い武器になる」とよく話しています。

 経験のない研修医がチームに貢献するには,2つしか方法がありません。ひとつはフットワーク。ベッドサイドに足を運び,患者さんの情報を収集することです。そしてもうひとつがEBM。新しい文献にアンテナを張って,上級医の知識を補完する。この二つはどんな研修医でもすぐにできることです。

大橋 谷口先生は,研修医のときにそれをやって,指導医によく怒られていました(笑)。

谷口 「余計なことを言うな」と(笑)。

香坂 学生や研修医は「余計なこと」を言う資格があるのです。もちろん,中には的外れな論文を持ち出してくることもありますが,ずっと黙っていて耳学問だけでローテーションが終わるよりもはるかに応用力はつくはずです。

谷口 一つひとつの診療行為に対して,裏付けとなるエビデンスをディスカッションできるような文化に変えていかなければいけないですね。

大橋 そうなると楽しい!

香坂 「お互いに喧嘩したくない」という風潮を改めないと,EBMは根付かないように思います。あとは,それをわかってくれる仲間をみつけることですね。

 私が日本で研修していたころは,ガイドラインなどで推奨されている標準治療と自施設の診療が異なった場合,年の近い仲間を集めて「次のプレゼン,このサプライズ(論文)を仕込もう」と相談していました。谷口先生が試みていたように論文を指導医に投げてみて駄目だった場合,ひとりだと帰宅して悶々とするだけです。でも同志がいれば,そこで一人砕けても骨は誰かが拾ってくれる(笑)。自分が間違っているときもひとりで悩むより客観的に反省できるし,同志を募るのはお勧めです。

病態生理学派とEBM派はなぜ対立するのか

香坂 臨床医のファンダメンタルズ(基礎)としては,病態生理学とEBMが両輪となります。ただ,日本の場合は病態生理学が非常に強くて,それがEBMに対する抵抗感を助長しているようにも感じます。若手の医師はそこから脱却しつつあるのでしょうか。

大橋 卒前教育では,病態生理学に基づいた医療を学びます。そこで臨床疫学やEBMの基本を学ばないうちに実臨床に入ると,臨床研究のデータをみてもお手上げ状態になるのではないでしょうか。

 例えば,有名なCAST study(註2)についても,「なぜそのような結果が起きたのか,病態生理的に教えてほしい」という病因論になってしまって,そこで納得できないと前に進めなくなる。もしかすると,研究デザインに欠陥があると考えてしまうかもしれません。

香坂 そこに大きな問題が隠されていて,臨床現場でもよくぶち当たります。臨床試験の結果を示した際,「なぜそうなったのか,説明がつくまではやり方を変えない」という反論がけっこう多いですね。

大橋 私もそういった対立の現場に立ち会ったことがあります。「細菌性髄膜炎が否定できないうちは抗菌薬を大量投与する」という治療方針に対して,エビデンスがないことを理由に反対して経過観察を選択する。結果的に,その患者さんが急変したとします。そうすると,「やはり抗菌薬を投与すべきだった」と非難される。でもEBMを重視する立場からすれば,確率論としてそういう結果が生じ得ると反論する。そうなると,まったく相いれない対立が起きてしまうわけです。

谷口 「あえて治療しない」という選択肢に対する恐怖感,逆に言えば「何かやっておけば自分を守ることができる」という安心感でしょうか。

香坂 それが逆に医療者の首を絞めていますよね。例えば,安定狭心症に対するPCIには生命予後改善効果がないというエビデンスがあります(COURAGE Trial: N Engl J Med. 2007 [PMID: 17387127])。ただ落とし穴もあって,2割くらいの方はPCIを施行してもしなくても,どちらにせよ急性心筋梗塞などのイベントを起こしてしまいます。

 つまり,医療者がどんなに頑張っても病気が快方に向かわないことはあるし,人は死に得る。医療は不完全なものであると謙虚に認めることが,EBMを実践する上での第一歩だと思うのです。

情報源のヒエラルキーを意識,「浴びるように」論文を読む

香坂 論文の具体的な読み方については,研修医にアドバイスはありますか。

谷口 EBMのステップにおいては,PICO(Patient/Intervention/Comparison/Outcome)の手順で臨床的疑問を定式化することを学びます。これは確かに大事なことですが,最初からこの手順どおりにPubMedなどで検索して批判的吟味を行うのは,時間がかかりすぎて実践的ではありません。EBMの情報源のヒエラルキー()を意識しながら,批判的吟味の済んだ二次媒体をうまく活用するとよいのではないでしょうか。

 EBMの情報源の検索すべきヒエラルキー(『内科診療 ストロング・エビデンス』6頁より)

大橋 確かに,初期研修レベルで出てくる疑問のほとんどは,UpToDate®などの二次媒体に答えが書いてありますね。ただ一方で,二次媒体に載っていないことは何もわからないような医師になっても困ります。

谷口 医学生,初期研修医とタイミングを見計らって,臨床的な疑問が生じた場合にEBMのステップに基づいて批判的吟味を行う練習はしておくべきでしょうね。

香坂 OSCEもそうなのですが,日本は「型」へのこだわりが強すぎるのかもしれません。教える側からすると,PICOから入ったほうが確かに教えやすい。でもPICOで大事なのはPとOであって,4つ平等に定式化するとRCTばかりになってしまいます。

大橋 EBMのステップは,自動車のマニュアル免許のようなものですね。実際にはみんなオートマ車に乗るけど,免許はマニュアルで取って使えるようにしておいたほうがいい。ただ,その使い分けも最初は難しいので,PubMedを使って原著に当たるべき疑問かどうかは指導医が示唆を与える必要があります。

香坂 「最初はあまり難しく考えすぎずに,浴びるように論文を読む。よくわからなくなったらPICOで整理してみる」という考え方でもよいのではないでしょうか。

大橋  「浴びるように読む」というのは,私も大事だと思います。

谷口 ただ,読むべき論文が何なのかも初学者にはわかりません。導入としては,「標準的な治療を身につけること」を目標に,NEJM誌,Lancet誌,Annals of Internal Medicine誌のIn the Clinicシリーズなどのナラティブ・レビュー(註3)に目を通すところから始めることをお勧めします。その上で,レビューに掲載されている重要論文はできるかぎり読むことです。

香坂 そうですね。私の初期研修医時代は,ほとんどNEJM誌の断片しか読んでいませんでした。それでも過去10年分をさかのぼれば,主要な疾患のレビューはだいたい網羅できるはずです。

谷口 そして後期研修医の段階では,一次媒体の批判的吟味を数多くこなすことが大事です。標準治療とその背景となる研究の理解は当然として,専門分野のエビデンスが確立していないトピックについても,論文の批判的吟味によるclinical decision makingを行えるようになるのが目標となります。

大橋 後期研修医になれば,EBMの限界も踏まえた上で,二次媒体やガイドラインも批判的に吟味できるようになりたいですね。

谷口 確かに,UpToDate®などはトピックが増えたことで電子教科書のような存在になって,批判的吟味の質が低下していることは否めません。

大橋 あえてエビデンスに逆行した選択をする際の考え方を指導するのもこの時期ですね。

香坂 今日はお二人のEBMに対するアプローチや根源的な思いを伺うことができ,楽しい時間を過ごさせていただきました。今は,エビデンスがそれこそ“アタリマエ”のように存在し,そしてそれが経験の浅い若手医師の味方になってくれている。ある意味,非常に“民主的な”医療が成り立つ時代になったわけです。ぜひ,この座談会を読まれた方々には,こうしたEBM 20年の成果を広く活用していただきたいと思います。

註1)CER(Comparative Effectiveness Research):疾病の予防・診断・治療や医療システム改善など,さまざまな方法の利害を比較し,エビデンスを生成する研究手法。消費者・臨床家・政策立案者らへの情報提供によって意思決定を支援して,個人や集団の健康を改善することが目的である(Ann Intern Med. 2009 [PMID: 19567618])。EBMにおいてはRCTのエビデンスレベルが最も高いとされるが,近年ではこのような臨床試験から得られる結果をefficacy(効能)と呼び,臨床現場のeffectiveness(効果)とは異なることが指摘されている。実際の臨床現場に近い状況で,治療などの医療介入における効果を研究するのがCERの特徴。
註2)CAST study(N Engl J Med. 1991[PMID: 1900101]):心筋梗塞回復期の心室期外収縮が致死的になるため,抗不整脈薬の予防投与による生命予後の改善が期待された研究。プラセボ群と比較して,抗不整脈薬投与群の不整脈は減少したが,予想に反して死亡率は増加。以後の臨床実践や新薬開発に多大な影響を与えた。「代用のアウトカム」(この例では不整脈)と「真のアウトカム」(突然死)を区別する重要性を示唆している。
註3)ナラティブ・レビュー:EBMのプロセスに沿って行う「システマティック・レビュー」,研究結果を統計解析により統合した「メタアナリシス」以外の一般のレビュー。


香坂俊氏
1997年慶大医学部卒。99年に渡米し,コロンビア大やベイラー大での研修とスタッフ・ドクターを経て2008年帰国。12年より現職。現在は大学病院にて主に循環器内科の臨床,ならびに卒前・卒後教育に従事している。また12年に循環器内科臨床研究専攻の大学院を創設し,日本発のエビデンスの体系的構築にも取り組む。米国内科専門医,米国循環器内科専門医。著書に『もしも心電図が小学校の必修科目だったら』(医学書院)。

大橋博樹氏
2000年獨協医大卒。武蔵野赤十字病院にて臨床研修修了。聖マリアンナ医大病院総合診療内科・救命救急センター,筑波大病院総合診療科,亀田総合病院家庭医診療科勤務の後,川崎市立多摩病院開院準備に参画し,総合診療科医長として従事する。2010年に多摩ファミリークリニックを開業。日本プライマリ・ケア連合学会理事,同学会認定家庭医療専門医。訳書に『セイントとフランシスの内科診療ガイド 第2版』(MEDSI)。

谷口俊文氏
2001年千葉大医学部卒。武蔵野赤十字病院,在沖米海軍病院を経て,2005年よりセントルークス・ルーズベルト病院内科研修医。08年よりワシントン大(セントルイス)感染症科フェローとして臨床研究者の育成プログラムで学ぶ。13年9月千葉大大学院博士課程修了。同年10月より現職。米国内科専門医,米国感染症専門医。著書に『内科診療 ストロング・エビデンス』(医学書院)。