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第3039号 2013年8月19日


Medical Library 書評・新刊案内


≪精神科臨床エキスパート≫
不安障害診療のすべて

塩入 俊樹,松永 寿人 編
野村 総一郎,中村 純,青木 省三,朝田 隆,水野 雅文 シリーズ編集

《評 者》村井 俊哉(京大医学研究科教授・精神医学)

不安障害に関する知識のアップデートに最適

 本書は,「精神科臨床エキスパートシリーズ」の一冊である。私自身,このシリーズの本を読むのは『多様化したうつ病をどう診るか』以来で2冊目となる。『多様化したうつ病をどう診るか』のほうは,「私の臨床観」を全面に打ち出した本だったので,今回も同様のスタイルを予想して読み進めたが,本書のスタイルは大きく異なっていた。このシリーズは,各巻の編者の裁量権が大きいのか,それぞれのカラーが出ているところがよいと思ったが,本書は,編集の先生方の誠実な人柄を反映してか,それぞれの不安障害について,概念・疫学・診断・病態・治療に至るまでの「すべて」が非常にバランスよく紹介されていた。各章の執筆者は,それぞれが日本における当該分野の第一人者であり,そういう意味でも,本書は数ある類書の中での決定版の位置付けにあると感じた。

 精神科医療の対象がますます拡大し,一人の精神科医が精神医学のすべての領域を把握することが困難になった現代でも,「不安障害は私の専門外なので診断や治療は苦手です」と言う精神科医はほとんどいないと思う。このことは,広汎性発達障害,アディクション,器質性精神障害,摂食障害などとは対照的である。各章の疫学の項でも示されているように,不安障害の有病率は非常に高く,またその他の精神障害の併存率も高い。不安はほとんどの精神医学的病態の基礎にある症状であり,精神科医にとっては,不安障害についてよく知っていることは当たり前のことなのである。ただしそこには落とし穴がある。うっかりすると精神科医は,不安障害の診断や治療にそもそも専門的知識が存在するということを忘れてしまいかねないのである。専門的知識とは,すなわち年々更新されていく科学的知識のことであるが,このような知識は,数十年前に師匠から学んだ知識を,その後は自らの臨床経験のみを頼りに更新していくというやり方だけでは決して到達することができない。折々に意識的に勉強していかなければ,私たちの知識は確実に古くなってしまうのである。

 そういう意味で,本書のスタイルやボリュームは,精神科医が不安障害についての知識をアップデートしていくのにちょうどよい。まずざっと通読してみて,不安障害の臨床のおおよその現状を知り,そしてその後は診察室の書棚に置いておき,外来診療のそれぞれの局面で適宜参照するのがよいと思う。不安障害の薬物療法は治療導入時には定型的な処方で対処可能なことが多い。しかしその効果が不十分であったとき,精神科医は迷うことになる。そんなとき,次にどういう戦略を立てるのが合理的かについて,本書は指針を与えてくれるだろう。また,不安障害のほとんどで推奨される認知行動療法については,日本の医療現場の状況では定式的な治療が提供できないことも多いが,少なくとも基本的なコンセプトは知っておくべきだろう。本書は,それぞれの不安障害で推奨される認知行動療法について,その考え方をコンパクトに紹介してくれている。

 図表もたくさん挿入され丁寧に作られた本であり,不安障害を専門としないけれども日々その診療には携わっている,私と同じような精神科医の皆さんにお薦めします。

B5・頁308 定価6,720円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-01798-5


肝臓の外科解剖
門脈segmentationに基づく新たな肝区域の考え方
第2版

竜 崇正 編著

《評 者》藤元 治朗(兵庫医大主任教授・肝胆膵外科学)

豊富な症例の徹底した画像解析に基づく納得の新解剖を提唱

 私が竜崇正先生の『肝臓の外科解剖 第1版』を手にしたのはもう7-8年前になる。学会での竜先生のお話を拝聴した後すぐに買い求め,まさに「目からうろこ」であった。それまではHealeyおよびCouinaudの肝区域分類が中心であり,肝静脈を基にした「肝癌取扱い規約」の区域・亜区域分類が一般的であった。しかし実際の肝切除においては,肝臓外科医はこれらが実情に合わないことを経験的に察知していた。すなわち,S5-S8間,S6-S7の画一的な境界などあるべくもなく,また中肝静脈に沿ったmain portal fissureに沿い肝を切離し,右肝のいわゆる「前区域枝・後区域枝」分岐に達しても,必ずしも前区域枝は頭・尾側1本ずつに分岐せずさまざまな分岐形態を有し,またこれらをテーピングして阻血領域をみると,Couinaud分類とはかけ離れた症例が多々存在した。竜先生の本は大変新鮮で「ああ,こういうことだったのか」と納得させられる内容であった。

 2009年には日本語版の内容をさらに充実された英語版の『New Liver Anatomy』(Springer社)を発刊され,さらに今回日本語では第2版となる本書を上梓された。

 本書では,多くの症例において前区域門脈枝(3次分枝)が頭側・尾側ではなく,腹側・背側に分岐する概念・事実を示された。また肝切除の鍵となる(1)中央入口(main portal fissure), (2)左の入口(umbilical fissure),に続く第3の扉である(3)右の入口(anterior fissure)がわかりやすく解説され,それにより,前腹側領域切除・前背側領域切除・左肝+前腹側領域切除・後区域+前背側領域切除,など極めて合理的な新たな概念の肝切除術式が提唱されている。これらは今後,再発様式の研究を経て,「系統的切除」と認識されると考えられる。

 本書の礎となっているのは,豊富な症例と徹底した術前の美しくかつ正確詳細な画像解析に基づいた事実の検証である。ことに本第2版においては,肝静脈のドレナージ形態・尾状葉の詳細・右側肝円索・胆管の詳細・肝門板など,詳しく知りたい点についてわかりやすくかつ詳細に述べられており,「あれ,どうだったかな?」というときに必ず役に立ってくれる頼りになる1冊である。

 本書はこれから肝臓外科を志す若い外科医には必須の書であり,またこれまでに多くの肝切除を経験されてきたベテラン医師にもぜひ読んで納得していただきたい素晴らしい1冊である。

A4・頁240 定価12,600円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-01421-2


ジェネラリストのための内科外来マニュアル

金城 光代,金城 紀与史,岸田 直樹 編

《評 者》松村 真司(松村医院院長)

一般外来で必要な知識を簡潔にまとめた良書

 一説によると,医師としての人生で,患者との出会いの95%は外来において行われるとのことである。その割には,卒前・卒後教育における外来診療の位置付けは大きくはない。外来教育といえば多くの場合救急外来での教育を指し,一般外来での教育は始まったばかりである。現在でも,一般外来を担当する医師たちは,手さぐりで学んでいくことが多いのであろう。本書はそのような医師を対象に書かれた,優れた内科外来マニュアルである。

 外来診療に熟達するために会得すべきもの,それは急性疾患の診断アプローチに始まり,慢性疾患のマネジメント,予防とスクリーニング・健康増進,そして複雑な問題を時間内で適切な解決に導く交渉技術に至るまで,カバーすべき分野は広大である。とりわけ,総合内科外来においては,これらの基本知識と,適切な戦略スキルを,ありふれた健康問題全般にわたって身につけることが求められるのであるが,これは簡単なように見えて難しい。特にジェネラリストは,これらの問題に対し,いかに幅広く,いかに深く,そしていかに最新の知識で対処し続けられるかが,その診療の質を決めるものになるのである。

 本書では,このように広大な領域について簡潔に記載するという試みが行われている。冒頭にジェネラリストのための診断アプローチ,外来診療のコツが記載され,一般外来で出合う健康問題全般への対応法が記載されている。そしてその後,特に問題となることの多い,外来における抗菌薬の使い方が記され,引き続き初診・継続外来でよく出合う健康問題のマネジメント方法が項目ごとにまとめられている。各項目は多くて10ページ前後であり,外来の傍ら,短時間で目を通すにはちょうどよいボリュームである。また成人のワクチン,妊婦と内科疾患など,外来でしばしば頭を悩ませる問題も取り上げられている。随所に挿入されたPhysician's memoも臨床で役立つものである。外来を担当し始めた初学者のみならず,どのような立場の医師でも,本書を活用することで,明日からの外来診療の幅は広がり,その深みは増すことであろう。

 時間の制約の中,極めて幅広い問題を扱う一般外来において,常に適切な診療を続けるのは困難である。本書を活用しながら,医師としての残りの人生のほとんどを占める外来での患者との出会いを,より深く,より意義深いものにしていくことができればと,私も願っている。

A5変・頁576 定価5,460円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-01784-8


胃の拡大内視鏡診断

八木 一芳,味岡 洋一 著

《評 者》山部 茜子(福島県立医大会津医療センター準備室・消化器内科)

病理所見との対比検討で論理的に解説

 私が胃拡大内視鏡を学び始めたころ,異常粘膜を見た際に"何となく変だ"というのはわかっても,どうして変なのか,なぜそういった像になるのかということは全くわからなかった。理詰めではなく,こういうものなのだと納得していくしかないのかと諦めかけていた矢先に出合ったのが本書である。拡大内視鏡に関しての参考書はいくつかあるが,拡大内視鏡所見をここまで詳しく論理的に説明している本はないと思う。

 本書の特徴は,何をおいても各症例の拡大内視鏡所見と病理所見の一対一の対比検討であろう。局所的,表面的観察にとどまりがちな内視鏡所見を,病理所見と細かく対比・検討し,著者らの正確で豊富な知識に基づいた説明が加えられている。平面である内視鏡所見と,病理所見を対比することで3次元的構造をイメージしながら勉強することができ,新たな世界が広がってくる。まさに目からうろこである。本書の流れとしては,まずは基本となる正常粘膜の拡大内視鏡像の説明から始まり,次に慢性胃炎,分化型早期胃癌,未分化型早期胃癌と順序立っており,最終的には拡大内視鏡観察時の胃癌診断のフローチャートが示されている。必要な場所には親切な解説やシェーマ,細かい用語解説が添えられ,これから拡大内視鏡を始める人,あるいは初心者にとっても極めてわかりやすい内容となっている。写真や実際の症例を多数掲載することによって,系統立った理解に加えて視覚的な理解も十分得られる。また,拡大内視鏡の他にも,胃内視鏡診断学において重要な酢酸併用法の解説もされており,酢酸撒布で観察される立体的な像を加えることでさらに理解を深めることができる。

 本書のもう一つの特徴は,「ちょっと一息」や「拡大豆知識」などのコラムが記載されていることだろう。胃拡大内視鏡診断学の先駆けとなられてきた著者の先生方ならではの秘話が記載されており,非常に興味を引く。また,「拡大豆知識」においては,本書を読み進めていく上でのちょっとした疑問にまで言及されており,まさにかゆい所に手が届く内容となっている。著者の先生方の熱い思いが伝わってくる1冊である。

 本書は自然な流れで胃拡大内視鏡の世界へ導いてくれるものであり,読み終えるころには基本的な考え方が身につくようになっている。今後,胃拡大内視鏡診断はさらに大きく発展することは間違いなく,本書は内視鏡診断学に携わる者にとって,拡大内視鏡所見を理解するのに欠かせない書であると思う。多くの方々がこの本を手にし,ここから学ばれることを心より願う。

B5・頁148 定価10,500円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-01039-9


ナラティブとエビデンスの間
括弧付きの,立ち現れる,条件次第の,文脈依存的な医療

岩田 健太郎 訳
James P. Meza, Daniel S. Passerman 著

《評 者》岸本 寛史(高槻赤十字病院緩和ケア診療科部長)

NMとEBMを統合した医療実践の在り方を示す良書

 本書は,Narrative Medicine(NM)とEvidence-based Medicine(EBM)を統合した医療実践の在り方を示す良書である。Narrative Based Medicine(NBM)とEBMの統合についてはすでに,富山大学の斎藤清二教授がNBMをわが国に導入した当初から強い問題意識を持って取り組んでおられ,その成果は『ナラエビ医療学講座』(北大路書房,2011),『医療におけるナラティブとエビデンス』(遠見書房,2012)として公刊されてきた。米国においても,NMの登場が「『前線にいる』診療医も含めて,医療の主流にインパクトをもたらしてきた」結果として,ナラティブとエビデンスを統合する動きが本書のような形で示されるようになってきたことは,患者中心の医療を行う上でとても意義深いことと思う。さらに,本書の翻訳を,今を時めく神戸大大学院医学研究科・医学部微生物感染症学講座感染治療学分野教授の岩田健太郎先生が手掛けてくださったことは,医療の主流に「ナラティブ」が取り入れられるという点でも,心強い追い風である。

 本書は3部構成となっているが,まず,診断(パート1)と治療(パート2)のそれぞれについて,EBMの5つのステップを土台とし,ナラティブ・ジレンマをキーワードに据えて,ナラティブとエビデンスを統合する上での具体的なポイントについて丁寧に論じられている。斎藤の前掲書には「ナラティブ3年エビ8年」(EBMを8年勉強しておけばNBMは3年で理解できる)という座右の銘が述べられているが,まさにその通りで,「EBMをしっかり勉強して正確に理解している人」には,本書の要諦をすぐにつかむことができるのではないかと思う。本書の序文において,NMを提唱したリタ・シャロンも,エビデンスが中心にあることを強調し,彼女たちのグループが2008年に提唱したNarrative Evidence Based Medicine(NEBM)という表現が紹介されている。そのココロは,evidenceとbasedの間のハイフンを抜く(EBMという場合,通常はハイフンが付けられる)ことによって,NEBMという言葉からNarrative Evidence(NE,エビデンスの物語性)とEBMの両方の意味を読み取れるようにしつつ,NMがEBを包括できるようにすると同時にevidence(E)がNMの真ん中にある(NEBMという言葉の両端にNMがあり,真ん中にEBがあることの謂い),と一種の言葉遊びをしながら,ナラティブとエビデンスのエッセンスを凝縮して表現している。ただし,翻訳ではこの絶妙な表現が誤訳されており,ほかにも,岩田先生らしくないと感じる部分があった(特に第1章)が,気付いた点を申し上げたところ,すぐに誠実に応答してくださり,訂正された岩田先生の真摯な姿勢と潔さには敬服した。

 NMとEBMの統合をうたっている本書は,NMを入り口にすることも,EBMを入り口にすることもできる。ナラティブは関心があるけれどEBMは苦手という人も,ナラティブはうさんくさくEBMこそ医学の中心となるべきと考えている人にも,きっと意義のある一冊となると思う。

A5変 頁304 定価3,570円(税5%込)MEDSI
http://www.medsi.co.jp/

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