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第2995号 2012年9月24日


小テストで学ぶ “フィジカルアセスメント” for Nurses

【第24回(最終回)】入院中のADLほか(4)

川島篤志(市立福知山市民病院総合内科医長)


前回よりつづく

 患者さんの身体は,情報の宝庫。“身体を診る能力=フィジカルアセスメント”を身に付けることで,日常の看護はさらに楽しく,充実したものになるはずです。
 そこで本連載では,福知山市民病院でナース向けに実施されている“フィジカルアセスメントの小テスト”を紙上再録しました。テストと言っても,決まった答えはありません。一人で,友達と,同僚と,ぜひ繰り返し小テストに挑戦し,自分なりのフィジカルアセスメントのコツ,見つけてみてください。


■問題

浮腫

(17)浮腫は,   前面を10秒間押して,凹みと返りを診る。   秒以内で戻るものはFast edema,   秒でも戻らないものをSlow edemaと呼ぶ。Fast edemaの代表は   であり,他の多くはSlow edemaである。なお,足先を観察することで,   のうっ滞を伴っているかどうかも推測できる。

(18)浮腫では通常,   側のほうがむくみやすいため,   側がむくんでいれば,その上流に閉塞機転がないか必ず意識する。

(19)脳血管障害後などの麻痺側では浮腫が出やすい。皮膚は最大の防御機構であるが,浮腫があると   を起こしやすく,   などがあればさらにリスクが高まるので注意が必要である。

★あなたの理解度は? RIMEモデルでチェック!
 R   +I   +M   +E   =100
 Reporter(報告できる)/Interpreter(解釈できる)/Manager(対応できる)/Educator(教育できる)

※最も習熟度が高いEの割合が増えるよう,繰り返し挑戦してみましょう。

解説

2年間続いたこの連載もいよいよ最終回,あと3問となりました。最後までお付き合いのほど,よろしくお願いします。

浮腫

(17)下腿のむくみは,脛骨前面を圧迫するのが一般的な診方です。骨があるところはしっかり圧迫できるので,約10秒間圧迫し,凹みがどれくらいで戻るかを見ます。Fast edemaは40秒以内で戻るとされ,病態としては最近生じた低アルブミン血症ということになります。代表的なのはネフローゼ症候群でしょうか? “ぱぁ~ん”と戻ってくる感じです。頻度も低めなので,皆さんがよく診る浮腫は次のSlow edemaで,原因は大まかに言うと心不全・腎不全等や,慢性経過の低アルブミン血症になります。

 Slow edemaは60秒でも戻らないとされ,凹んだものの表面をなでると,しばらく凹みが実感できます。じゃあ,50秒は? と聞きたくなりますが,これは研究デザインによるものなので,あまり気にせずにいきましょう!

 足先のむくみは,リンパ管のうっ滞が関与しているときの浮腫になります。第2趾の基部が肥厚していて,ムニュっとした感触でつまみにくい所見のことをStemmer signと言います。既に認識している人もいるかもしれませんが,足の浮腫の多くは足の甲からむくんでいる(指趾は意外とむくんでいない)と思いませんか?

 また脛骨前面や足背ではなく,重力依存性に大腿部や腹部・背部に浮腫がある方もおられます。感覚としては低反発枕のような微妙なつかみ心地がありますが,これは低栄養・長期臥床の方に多く,何らかの理由で貯留したNaが溜まっている状態です。

 ちなみに浮腫=利尿薬投与ではありません。末梢が冷たいときはLow outputの可能性があるので,利尿薬はかえってLow outputを助長する可能性があるわけです。ただ,このあたりの話題はきっちり理解していないと明確な処方理由についての議論ができないので,あまり突っ込まないほうがいいかもしれません。

 そのほか,薬剤性の浮腫(降圧薬であるカルシウム拮抗薬,NSAIDsによるNa貯留などが代表的)など,浮腫の原因はさまざまです。浮腫の診断も奥深いものですが,あまり好きではない医師も多いかもしれませんね。

(18)一般的に左足のほうがむくみやすいです。これは解剖学的な理由によるもので,左の下肢からの静脈が左の動脈で圧迫されるためになります。ですから右足側がむくんでいると,「あれ? おかしいな」となります。

 蜂窩織炎や結晶誘発性関節炎では,炎症の所見が併存しているため,その訴えがあるかもしれませんし(連載第10回,2938号参照),皆さんならもう異常を認識できるかもしれませんね。炎症の所見がなくむくみがある場合,それが膝から下か,大腿部からなのかを意識することが重要です。整形外科的な異常がなければ,もしかすると深部静脈血栓症を併発している可能性もあるので,肺血栓塞栓症を疑うようなVital signがないか確認の上,主治医に報告するのがよいでしょう。

(19)これも過去に一度,ほんの数行だけ掲載したことがありますが,覚えているでしょうか(連載第10回参照)。浮腫があると蜂窩織炎を起こしやすくなります。また細菌の侵入口が明確でないこともあります(浮腫そのものがバリアを破壊)が,足白癬などがあれば,そこが侵入口になるので注意が必要です。趾間はそれほど観察しないかもしれませんが,爪白癬は目立ちますよね。ぜひ観察から思考を連動させる癖をつけてください。

 ちなみに脳血管障害後の麻痺側では感覚障害も併存していたり,もともとコミュニケーションが取りにくい方であれば,局所の訴えがない発熱(もしくは炎症反応高値)になり得るので,やはり靴下まで脱がせての観察が必要になってきます。また変形性膝関節症(術後も含めて)の疼痛にて脚が動かせないことによる(±NSAIDs使用による)浮腫がある方もおられます。膝に負担をかけない運動の指導に加え,減量も意識したいですね。

 最後に看護師さんの感想を掲載します。

小テストを受けて…

 患者さんが端座位で食事を摂取することができるのに,ベッドをギャッチアップし摂取してもらっていたり,ポータブルトイレまで移乗できるのに,オムツ内で排泄していたり……。安静度や病状に合わせたケアを行うのはもちろんですが,その人に残存しているADLを把握しきれていないことは多いと思います。そのほかにも,排便時や口腔内の観察も,きちんと行っているつもりでも見逃していることが多いと気付きました。講義を受け,フィジカルアセスメントの視点をどんどん深めていきたいと思いました。

市立福知山市民病院循環器科・血液内科
草野 円花

 さて,これで6回シリーズの小テスト,計24回の連載が終了しました。

 当院では,聴診に特化した希望者のみの勉強会も行っているため,実質,年7回小テストを実施しています。前々回に記載したとおり3周目(3年目)に入り,演者を看護師さんにバトンタッチしかけています。企画段階ですが,丸1日かけて全6回を実施するのも悪くないかも,と考えているところです。

 フィジカルアセスメントに対する意識変化としては,カルテに「おっ」と思う評価が記載してあるのを見かけるようになりました。

 フィジカルアセスメントのスキルは,小テストを1回やっただけで身につくものではありません。医師でさえ,身体所見の勉強をしていても,日々の臨床で議論する機会,実践に生かす機会がなければ身につかない印象があります。学んだことを生かせる出来事が,毎日あるとも限りません(総合内科で週1回,40人ほど回診していると,それなりに発見はありますが)。医師と看護師では置かれる環境も異なりますから,使えるツールが少ない中でのアセスメント(血液・画像検査は医師の指示になりますよね)は,本当に難しいと思います。

 同じような内容を繰り返すこと,院内で義務として複数人が受講すること,興味がある人が繰り返し学ぶこと,そして指導する立場に回る人が出てくることによって,ようやく定着するものかもしれません。さらに経験年数にとらわれず複数人が受講することで,フィジカルアセスメントを議論する文化が醸成される可能性が生まれます。

 ただ,看護師さんの仕事はフィジカルアセスメントだけではありません。業務や職場に慣れること,(興味の程度の差はあれ)患者さんのケアにかかわる多くの領域の知識・経験を増やすこと,生活を充実させること……そのなかでは,フィジカルアセスメントの優先順位は必ずしも高くないかもしれません。小テストも6回シリーズでは多すぎたり,難しすぎる問題,非日常的な問題もあるでしょう。一方で,6回ではまだ伝えきれない要素もあるかもしれませんから,ぜひ看護師さんの視点で,各施設に合った問題を作り生かしていただければと思います。その際には教科書の丸写しではなく,臨床現場を想起できるような,実践に近い,使える内容にすることが重要です。

 この小テストのユニークさは,同じ患者さんを診る医師と看護師が共同で行う企画であったこと,「現実的に“できる”ことをしっかりやることが,フィジカルアセスメントのボトムアップにつながる」というコンセプトから,網羅的な構成にはしなかったこと。そして単純な講義とは異なり,あえてテストとしての答えを渡さなかったことにあると,個人的に感じています。

 当院での取り組みの成果がわかるのは,数年後かもしれません。しかし将来「市立福知山市民病院の看護師のように……」と引き合いに出してもらえる時期が来ることを期待しています。

 最後に地方基幹病院の内科勤務医という立場でありながら,フィジカルアセスメントの教育の機会を与えていただいた森由香里看護部長,連載の機会をいただいた『週刊医学界新聞』編集室に感謝して終わりたいと思います。ありがとうございました。

(了)

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