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第2976号 2012年5月7日


高齢者を包括的に診る
老年医学のエッセンス

【その17】
Boys Be Conservative!――虚弱高齢者の薬物療法

大蔵暢(医療法人社団愛和会 馬事公苑クリニック)


前回よりつづく

 高齢化が急速に進む日本社会。慢性疾患や老年症候群が複雑に絡み合って虚弱化した高齢者の診療には,幅広い知識と臨床推論能力,患者や家族とのコミュニケーション能力,さらにはチーム医療におけるリーダーシップなど,医師としての総合力が求められます。不可逆的な「老衰」プロセスをたどる高齢者の身体を継続的・包括的に評価し,より楽しく充実した毎日を過ごせるようマネジメントする――そんな老年医学の魅力を,本連載でお伝えしていきます。


虚弱高齢者への薬物療法の方針

 虚弱高齢者に薬を投与したとき,効果の大きさにはばらつきがあり,一般的に副作用が出現しやすい。筆者の個人的な実感ではあるが,同調する方は多いのではないだろうか。老年医学の教科書には「加齢や疾患による循環,代謝,排泄機能の低下や筋肉量・体水分量の減少に個人差が大きいため,薬を服用したときの薬物動態や薬理作用にばらつきが生じる」と書かれており,実地臨床での観察を裏付けている。

 複数の慢性疾患や高齢者に特有の問題(老年症候群)を抱える虚弱高齢者は,通常多くの薬を服用しており,その服用目的は,痛みや便秘など現状での問題を改善することと,虚血性心疾患や脳血管障害など将来発生しうるイベントを予防することに大別できる。

 筆者は,特に虚弱高齢者に対して,必要最少限の薬をシンプルに服用する方針を打ち出して日常診療を行っている。その主な目的としては,(1)多剤服用による相互作用・副作用の出現リスクの最小化,(2)認知機能が低下している(可能性のある)高齢者の薬剤管理能力への適応,(3)新しい症状出現時の鑑別診断の簡素化,が挙げられる。

薬との関係の多様性

 (1)や(2)に関しては多くの報告があり多言を要さないであろう。(3)に関しては,例えば10種類以上の薬を服用している虚弱高齢者が食欲低下やめまいを訴えて受診してきても,それらの症状が薬の副作用によるものか,それ以外の原因によるものかの鑑別は限りなく困難である。逆に解熱鎮痛薬と便秘薬しか服用していない高齢者であれば,最初から薬の影響が除外でき,それだけで鑑別診断が容易となる。また,必要があって新たに薬を追加する場合や一時的に風邪薬などを服用する場合も,もともとの服用薬数が少なければ,相互作用や副作用の発現率が低いことは想像に難くない。

 高齢患者や家族の中には必要最少限の薬をシンプルに服用する方針に強く賛同してくれる方もいれば,多剤服用そのものに依存していたり,特定の薬にこだわりが強い人もいて,薬に対する思いの多様性が見てとれる。日常診療場面では,患者と薬との距離感を常に意識しておくことで,診療活動がよりスムーズになるだろう。

 若年者と異なり余命が限られている虚弱高齢者への薬の適正服用に関しては,テキサス大学のHolmesの論説(Arch Intern Med. 2006[PMID:16567597])がよくまとまっているため,私見を交えながら概説する。

その薬の服用によるベネフィットは?

 通常,臨床試験で検出された薬の効果は統計学的有意差を持たないと医学雑誌に掲載されにくい。製薬会社や研究者が主張する薬の効果が臨床的に意味があるかどうか,臨床医にはその結果を自分自身で吟味する姿勢が常に求められる。

 例えば,アルツハイマー病の治療薬であるコリンエステラーゼ阻害薬はプラセボと比較して,70点満点の認知機能評価であるAlzheimer’s Disease Assessment Scaleの認知機能下位尺度(ADAS-Cog)を平均2-3点ほど改善する(Ann Intern Med. 2008 [PMID: 18316756])。あるメタ解析によると,スタチン製剤は,高齢者の心血管イベントを絶対リスクで4.4%ほど減らせるという(JAMA. 1999 [PMID:10612322])。

 70点満点の認知機能検査での2-3点の改善は,臨床的にどれほどの意味があるのだろうか。罹患率15-16%の心血管イベントリスクを4.4%下げることのインパクトはどれほどであろうか。臨床医としてのセンスを生かして価値判断をしてほしい。

そのベネフィットを得られるまでの時間は?

 日本人の高齢者の平均余命をに示す。意外に短いと思われた方が多いのではないか。このことは,特に将来発生しうる臨床イベントの予防目的で薬を服用する場合,ベネフィットを得られるまでの時間を考慮する必要があることを意味する。

 高齢者の平均余命

 例えば,前述のスタチン製剤による心血管イベント予防はリスクを4.4%低下させるのに5-6年間かかる。また,高齢女性がビスフォスフォネート製剤服用後,平均4.2年間で大腿骨頸部骨折の頻度は1.1%から0.9%に,脊椎圧迫骨折の頻度は3.8%から2.1%に低下する(JAMA. 1998[PMID: 9875874])。以上の結果を考慮すると,90歳以上の高齢者や高度虚弱高齢患者など余命が5年前後と思われる患者に,これらの薬を投与することには消極的であるべきだろう。

症例】朝鮮戦争を経験した77歳の退役軍人患者Aさんが老年科外来を定期受診した。

A「ヘイドック,前回から飲み始めたこの○○って言う物忘れの薬,チョー高いんだけど,いったいどれぐらい効くんだい?」

筆者「臨床試験の結果を見ると,服用することによって認知症の進行を半年から1年ぐらい遅らせ,認知機能テストも服用しない人に比べて平均1-2点はよくなるらしいです」

A「なんだその程度かよ,じゃあ飲む価値ねえな,もうやめたっと」

筆者「そうですか……」

そのベネフィットはコストに見合うか?

 米国では医療費の個人負担が大きいので,症例のような会話がしばしば聞かれる。日本では伝統的な医師-患者関係や医療界と製薬業界の緊密さ,出来高払い制度,患者の自己負担の少なさなどさまざまな理由から,診察室の中で医療行為に関するコスト意識は生まれにくい。

 しかし筆者は「患者の窓口負担の増加」という万人に嫌われる施策が,意外に今後の日本の医療を変えるような気がしている。つまり患者が医療に対してより多く支払うようになると,当然コスト意識が高まり「今自分が受けている医療は,これだけのお金を払う価値があるのか」と疑問を持ち始める。診察室で薬の効果や検査の意義に関して質問するようになり,医師はこれまでの「効きます」だけでは済まず,「どれぐらい効くのか」「効くまでにどれぐらい時間がかかるのか」「どんな副作用があるのか」についてより詳しく,正確に,そしてわかりやすく説明することを求められる。患者は医療者の説明やアドバイスを受け,自分自身の価値観で治療や検査を選択し,必要性の低い医療を受けなくなることで,結果的に窓口負担を減らせるかもしれない。

Boys Be Conservative!

 本稿を執筆中,老年医学フェローの同僚Fがよく「USPSTF(米国予防医療専門委員会)のガイドラインはいつも保守的すぎるわ!」と息巻いていたのを思い出した。そのときは反論できなかったが,加齢とともにすべての臓器機能が低下する虚弱高齢者を診る医師は,すべての医療行為に関してConservative(保守的)であるべきだと思う。

 特に薬物療法に関しては「服用によるベネフィットやリスク,服用期間を患者とよく検討してから処方するよう努める」「Beers Criteria(高齢者には避けることが望ましい薬のリスト)に掲載されている薬の使用をできるだけ控える」「未知の部分が多い新薬にすぐに飛びつかず,データの蓄積された薬や副作用の少ない薬から使用していく」といった保守的な診療姿勢が必要ではないか。

 虚弱高齢者の診療には(通常ベネフィットが小さい)高度な検査をしたり,新しい薬を試したりといった華々しい部分は少なくてよい。人生の長い航路を旅してきた老船が傾いたり沈没しないよう,伴走してやさしくサポートする巡視船のような役割が求められるのだ。

つづく

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