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第2942号 2011年8月29日


看護のアジェンダ
 看護・医療界の"いま"を見つめ直し,読み解き,
 未来に向けたアジェンダ(検討課題)を提示します。
〈第80回〉
回診の流儀

井部俊子
聖路加看護大学学長


前回よりつづく

 A病院では,金曜日午後3時に皮膚・排泄ケア認定看護師の回診が始まる。広辞苑では,「回診」と引くと,「病院で医者が病室をまわって患者を診察すること」とあるが,昨今,病室をまわって患者の診察をする流儀が認定看護師たちの間では人気があるらしい。

認定看護師の役割

 まず「認定看護師」という資格を持つ「看護師」について紹介したい。認定看護師とは,日本看護協会の認定看護師認定審査に合格し,ある特定の看護分野において,熟練した看護技術および知識を用いて,水準の高い看護実践のできる看護師をいう。看護現場において,実践,指導,相談の3つの役割を果たし,看護ケアの質の向上を図ることに貢献する。

 現在,特定されている看護分野は19分野あり,2011年7月に認定された合格者1713人を含めて,合計9047人の認定看護師が活躍している。19分野を以下に紹介したい(カッコ内の数字は人数を示す)。救急看護(622),皮膚・排泄ケア(1598),集中ケア(646),緩和ケア(1100),がん化学療法看護(844),がん性疼痛看護(563),訪問看護(270),感染管理(1364),糖尿病看護(322),不妊症看護(112),新生児集中ケア(237),透析看護(135),手術看護(210),乳がん看護(163),摂食・嚥下障害看護(304),小児救急看護(131),認知症看護(178),脳卒中リハビリテーション看護(184),がん放射線療法看護(64)である。さらに,2010年に新たに認定看護分野に特定された「慢性呼吸器疾患看護」と「慢性心不全看護」の認定者が,2012年度に誕生する見込みである。

 認定看護の中でも認定者が1000人を超えている分野は,皮膚・排泄ケア,感染管理,緩和ケアであり,診療報酬上の評価があることが増加の一因となっている。

認定看護師の「回診」と病棟の看護師の関係

 A病院の回診は,皮膚・排泄ケア認定看護師が,実践,指導,相談機能を発揮するためのひとつのやり方であり,伊集院静ふうにいえば,認定看護師の「流儀」である。

 A病院の皮膚・排泄ケア認定看護師Bは,同僚看護師2人と医師1人,栄養士1人でチームを作り,褥瘡のある患者の病室を訪れる。6階で2人,5階で7人,4階で4人を「回診」し,終了したのが午後4時40分であった。あらかじめ「褥瘡ラウンド」リストが作成され,対象者の氏名,年齢,病名のほか,ケアの内容やDESIGN-Rの得点,褥瘡部位の写真も添えられてあり,褥瘡の専門家としてデータを整理している。

 褥瘡回診チームは,しかしながら,彼らだけでやるわけではない。当該病棟の看護師が“介助”する。つまり,病棟の看護師が患者に声をかけ,側臥位にし,パジャマを脱がせ,おむつを外して貼ってあるテープ等をとって,褥瘡がどんな状態かを「診察」できるよう準備するわけである。褥瘡回診チームが病室に来ているのに,病棟看護師がやって来ないと,ナースコールを押して,「褥瘡回診です」と呼ぶ。このとき,病棟看護師は迅速に駆け付けなければならないという暗黙のルールがある。そして,褥瘡の治療に用いている医療材料が正しく貼られているか,クッションはずれていないか,パジャマの素材で皮膚が損傷されていないかなどの「チェック」を受ける。

 褥瘡回診チームが病室を去ったあと,病棟の看護師は“指示されたとおりに”処置をして記録する。つまり,褥瘡ケア計画は皮膚・排泄ケア認定看護師が立案し,実行は病棟看護師が行い,評価をするのは主として皮膚・排泄ケア認定看護師Bを中心とした者たちとなる。実力者としての認定看護師Bは,週2回のストーマケア外来の時間帯には電話をかけてきてはならないというオフレも出しているという。実力者Bの“影響”で,ストーマケアを嫌う看護師が増えたと院内ではささやかれている。

新たなアプローチの開発を

 あらためて,認定看護師が特定分野のケアにおいて,「実践」「指導」「相談」をどのような流儀で行うべきかを考えてみたい。看護師の視点は褥瘡のみに当てられるのではなく,患者への全人的アプローチが必要であること,治療過程やケアの根拠を病棟の看護師に説明し,次回からは彼女たちが,判断し,計画を立て,実践,評価する力をつけることができるように方向づけをするとよい。病棟看護師がケアのやり方をアセスメントすることができるようになるのが,認定看護師のゴールであろう。

 看護師による「回診」が医師の回診をモデルとした流儀を脱するには,看護のアプローチを骨格としたホリスティックでヒューマニスティックなアプローチを開発する必要がある。お代官さまに町民がひざまづくような,封建的なスタイルを復活させてはならない。

つづく

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