（前回よりつづく）

　入院中の患者でクレアチニン値が上昇してくるのはよくあることです。症状が進行していると腎臓内科医が診る必要がありますが，ジェネラリストとして基本的なアプローチとマネジメントは知っておく必要があります。ここではそのほかにも，急性腎傷害の定義，マネジメント，予防の仕方などを学びます。

■Case

　78歳の男性。既往歴に高血圧，糖尿病がある。腹痛にて救急外来受診。38.4℃の発熱と右季肋部痛を認める。血圧90/60 mmHg，心拍数115回/分である。腹部CTスキャンと身体所見より急性胆管炎と診断される。輸液投与，抗菌薬投与による保存的療法にてバイタルは安定。血清クレアチニン値は1.2 mg/dLであったが，翌日には2.6 mg/dLまで上昇した。

Clinical Discussion

　ここでは急性腎傷害に焦点を当てる。まずはこの患者の腎機能不全のワークアップはどのように行うべきであろうか？　急性腎傷害を起こすリスクファクターは何があるだろうか？　予防のためにはどのようなマネジメントを行っていればよかったのだろうか？　治療はどのようにすればよいのだろうか？

マネジメントの基本

　以前は急性腎不全（ARF : Acute Renal Failure）と呼ばれていたが，ARFの定義に一貫性がないために，2004年以降は急性腎傷害（AKI : Acute Kidney Injury）という言葉の使用が推奨されている。RIFLEと，RIFLEに変更を加えたAKINという分類を知っておこう（表1）。

表1　RIFLEおよびAKINによる分類

　AKIを起こしたとしても決定的な治療法は存在しない。過去にはフロセミドや低用量ドパミンなどが研究されたが，どれも予後に影響がないことがわかり使用は推奨されていない。ジェネラリストとしては急性腎傷害が発生した場合の緊急対応や透析の適応，腎臓内科医へのコンサルテーションのタイミング，AKIの予防とマネジメントの基本を知っておく必要がある。

AKIへのアプローチ

　腎機能が低下していく入院患者をみたら，腎前性，腎性，腎後性と分類してアプローチする。基本的な診断のアルゴリズムは表2を参照。AKIの主な原因に関する疫学はコホート（Kidney Int. 1996［PMID : 8872955］，Kidney Int. 2004［PMID : 15458458］）によってまちまちだが，急性尿細管壊死（ATN），次いで腎前性腎不全（Pre-renal azotemia）が最も多く，全体の7割を占める。しかしながら入院中の患者にみられるAKIは，複数の要因が重なって起こることが多いためにはっきりと分類できないこともある。

表2　AKI診断アルゴリズムの一例

　高齢，腎灌流の減少，薬剤性，造影剤，敗血症，術後などが主なリスクになる。CTスキャンや血管の造影剤のみでなく，MRIにて使用されるガドリニウムも腎性全身性線維症のリスクを増加させること（MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007［PMID : 17318112］）がわかり，腎傷害を来している患者への使用は推奨されない。

AKIの予防

　腎灌流量の低下を防ぐためにも，血管内水分量を不足させない。腎毒性のある薬剤や造影剤の使用をなるべく控える。敗血症は早期認識が鍵であり，治療が早いに越したことはない。敗血症性のショックは相対的に血管内水分量減少を招くので，体液量のバランスをなるべく維持する。

　近年話題になったのが，造影剤による腎傷害（CI-AKI : Contrast Induced Acute Kidney Injury）を防ぐための戦略である。重炭酸ナトリウムの投与（JAMA. 2004［PMID : 15150204］），およびN-アセチルシステイン投与（N Engl J Med. 2000［PMID : 10900277］）による予防が研究された。これらの有用性についてはまだ議論の余地はあるものの，ランドマークとなった研究は知る必要がある。重炭酸ナトリウムと生理食塩水の投与を比較した臨床試験では重炭酸ナトリウムを投与したほうが成績が良かったが，解析方法に問題点があることも指摘される。最低限のCI-AKI予防として，造影剤投与前の2―12時間前より1 mL/kg/hrにて24時間生理食塩水を投与する戦略だけは知っておく必要がある（詳細は文献（2）を参照）。

AKIのマネジメント

　ジェネラリストがまず考えなければならないことは，透析の必要性の有無，腎臓内科医へのコンサルテーションのタイミングである。これはすなわち尿毒症の徴候，高カリウム血症，体液量過剰，代謝性アシドーシスへの緊急対応である。透析開始のタイミングに関してはいくつかの研究が存在するが，なるべく早期の透析開始のほうが予後が良い結果が多い。「早期」の定義は難しくコンセンサスは得られていない。一例として多施設観察研究のPICARD（Clin J Am Soc Nephrol. 2006［PMID : 17699307］）は，早期の透析開始の目安をBUN≦76 mg/dLとして，透析を遅らせた場合（BUN＞76 mg/dL）よりも予後が良いことを示した。

　AKIの治療として現時点では多くのことはできないが，体液量や腎還流圧の維持は重要である。ICUで患者を管理する場合，中心静脈圧などを目安に体液管理を行うのがよいのではないだろうか。では輸液の種類に関してはどのようなエビデンスがあるのだろうか？　ICUにおけるAKIで体液量や腎灌流を保つためにどの輸液製剤を用いるかに関しては，無作為化比較試験であるSAFE（N Engl J Med. 2004.［PMID : 15163774］）が参考になる。この試験では，アルブミン製剤と生理食塩水で患者の予後に差はないという結果が出た。アルブミン製剤のメリットもあるかもしれないが，生理食塩水で十分と考える者が多い。

　尿量を維持するという考えのもとにフロセミドをAKIにて使用することがあったが，PICARD（JAMA. 2002［PMID : 12444861］）にて利尿薬の使用が死亡率や腎機能を回復させないリスクを高めることが指摘された。その後，いくつかの小さな研究が行われるも，質の高い研究がない。現時点でのスタンスとしては，「AKIに対しては，腎性腎不全において血管内水分量過剰の場合に，利尿薬の使用を試みる」程度に考えるべきではないだろうか。

診療のポイント

・腎機能の低下をみたらRIFLE/AKINの分類に当てはめてAKIを診断する。
・AKIのリスクが高い患者への造影剤使用は事前に予防策を取る。
・体液量・腎灌流圧をなるべく維持する。
・透析導入などの腎臓内科医へのコンサルテーションは早めに行う。

この症例に対するアプローチ

　本症例はAKI発症のリスクを多数持ち合わせている。高齢，高血圧（動脈硬化など），糖尿病，急性胆管炎による敗血症性ショックを呈しており，さらには診断のために造影CTを行っていることである。腎エコーにて腎後性の除外，CKDの所見がないか確認。尿沈渣にてATNを疑わせる所見をチェックする。中心静脈圧が8―12 mmHgになるように，生理食塩水で体液量を調節。本症例では正常血圧性虚血性AKIも考慮に入れ，高めの平均動脈圧（80 mmHg程度）を維持する。腎毒性のある薬剤は避けるか，慎重投与。尿量，血液検査（BUN/クレアチニン）など確認の上，改善傾向がみられない場合には，腎臓内科医へ早期にコンサルテーションする。

Further Reading

（1）Chronopoulos A, et al. Hospital-acquired acute kidney injury in the elderly. Nat Rev Nephrol. 2010 ; 6 （3）: 141-9. ［PMID : 20125094］
（2）Barrett BJ, et al. Clinical practice. Preventing nephropathy induced by contrast medium. N Engl J Med. 2006 ; 354 （4）: 379-86. ［PMID : 16436769］
（3）Lameire N, et al. Acute renal failure. Lancet. 2005 ; 365 （9457）: 417-30. ［PMID : 15680458］

（つづく）