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HOME週刊医学界新聞 > 第2841号 2009年08月03日

第2841号 2009年8月3日


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レジデントのための
日々の疑問に答える感染症入門セミナー

[ アドバンスト ]

〔 第5回 〕

カンジダ症の考えかた-播種性深部カンジダ感染症への治療ストラテジー

大野博司(洛和会音羽病院ICU/CCU,
感染症科,腎臓内科,総合診療科,トラベルクリニック)


前回からつづく

 今回は,真菌感染症の中でも,日常臨床で最も多く遭遇するカンジダ感染症についてふれます。カンジダ食道炎,膣炎,皮膚炎などの粘膜皮膚カンジダ症,カンジダ真菌血症,肝脾カンジダ症といった侵襲性の深在性カンジダ症に大きく分類されますが,ここでは深在性カンジダ症を中心に取り上げます。


■CASE

ケース(1) 広域抗菌薬使用するも発熱持続する大腸癌によるイレウスで,中心静脈カテーテル管理の70歳女性。血液培養で酵母様真菌陽性。カンジダ推定。
ケース(2) 4世代セフェム使用しているが発熱性好中球減少症が続き,徐々に好中球数改善傾向の急性白血病(AML:M2でイダルビシン,AraCで寛解導入後)の65歳男性。発熱,左季肋部痛および採血で胆道系酵素ALP上昇あり,腹部造影CTで肝臓・脾臓に多発する腫瘤影あり。血液培養で酵母様真菌陽性。
ケース(3) 糖尿病性ケトアシドーシスの85歳女性。コントロール不良の糖尿病を指摘され,神経因性膀胱で尿カテーテル留置。前日から食事摂取不良となり意識障害,発熱あり受診。敗血症合併の糖尿病性ケトアシドーシスで入院。セフォタキシムで治療開始するも,尿培養,血液培養2セットともに大腸菌とCandida kruseiが分離。
ケース(4) 大腸癌術後のイレウスにて中心静脈カテーテル留置中の65歳男性。5日前から38度台の原因不明の発熱持続し広域抗菌薬使用するも改善なく,昨日から目のかすみ,充血の訴えあり。血液培養2セットからC. albicans陽性。
→(1)~(4)で選択すべき抗真菌薬は?

カンジダ感染症理解のためのポイント
 カンジダは,ヒトに常在している点がポイントです。消化管,上気道,膣などの粘膜や,皮膚の間擦部位(腋下,陰部など)に常在菌として定着しています。そのため,日常診療での深在性カンジダ感染症は,(1)抗癌剤や腸管切除による消化管粘膜の破綻・損傷による血中への流出,(2)皮膚の中心静脈カテーテル刺入部位からの血行性の機序で起こることになります。消化管ではC. albicansやC. glabrata,皮膚ではC. albicansやC. parapsilosisが主な常在真菌であるため,(1)によるカンジダ腹膜炎ではC. albicansの頻度が多く,(2)でのカンジダ真菌血症では,C. albicansのみならずC. parapsilosisの頻度が多いのもそのためです。

 また,免疫不全となる基礎疾患により,カンジダ感染のパターンが異なることにも注意が必要です。例えば,HIVではカンジダ食道炎,糖尿病ではカンジダ皮膚炎,無症候性カンジダ尿症となります。

深在性カンジダ感染症の診断
 血液や腹水中など本来無菌の部位から培養陽性の場合,診断に大きく寄与する一方で,便や尿,口腔内,喀痰(特に人工呼吸器管理中)から分離された場合は病原性を臨床症状と照らし合わせて考える必要があります。また,カンジダ真菌血症で血液培養陽性は約半分といわれ,臨床的に疑って治療を開始せざるを得ない場合も多々あります。カンジダ抗原やβ-D-グルカンなどの血清代替マーカーは,患者背景を絞らないと感度・特異度ともに低くなることに注意が必要です。そのため,リスクファクターを含め臨床的に疑うことが大切です(長期の広域抗菌薬使用,好中球減少持続し原因不明の肝酵素上昇,長期のICU入室,2か所以上の部位からカンジダが分離され原因不明の発熱が持続している,など)。

カンジダの分類と治療
 カンジダは,C. albicansと非albicans(C. dubliniensis,C. glabrata,C. krusei,C. parapsilosis,C. lusitaniae,C. tropicalis,C. guilliermondii)の2つに分類されます。

 治療において,細菌が薬剤感受性試験に基づく抗菌薬選択であったのとは異なり,カンジダの場合,菌種ごとに大まかに有効な抗真菌薬が決まっている点を押さえる必要があります(表)。

 カンジダの抗真菌薬感受性
  フルコナゾール イトラコナゾール ボリコナゾール アンホテリシンB ミカファンギン
C. albicans S S S S S
C. dubliniensis S S S S S
C. glabrata R R S-I S-I S
C. parapsilosis S S S S S-I
C. tropicalis S S S S S
C. krusei R S-I S-I S-I S
C. guilliermondii S S S S-I S-I
C. lusitaniae S S S R S
S:感受性あり,R:耐性,S-I:試験管内in vitroでの活性は低いが臨床的に有効。

ケースをふりかえって
ケース(1)-カンジダ真菌血症(カテーテル関連血流感染)のエンピリックセラピー
 カンジダ真菌血症を来し,臨床的に頻度が高く治療の上で臨床判断が必要になるのはC. albicans,C. glabrata,C. krusei,C. parapsilosisの4種です。

C. albicans (i)血行動態が安定しているか,(ii)好中球減少症や敗血症性ショックでないか,の2点を考慮。どちらも満たさない場合,フルコナゾールを800-1600mgローディングし400mg/日投与となり,またBioavailabilityがよいので経口投与も考慮します。(i),(ii)の場合は不安定な状態ですので,エキノキャンディン系(ミカファンギン100mg/日)かポリエン系(リポソーム型アンホテリシンB3-5mg/kg/日,アンホテリシンB0.5-1mg/kg/日)が選択肢になります。

C. glabrata,C. krusei フルコナゾール耐性のため,臨床的にはエキノキャンディン系ないしポリエン系が選択肢になります。ポリエン系を選択する場合,最大量を投与する必要があります。

C. parapsilosis エキノキャンディン系が効きにくいため,フルコナゾールないしポリエン系を選択します。アゾール系のイトラコナゾール,ボリコナゾール,ポサコナゾールは,侵襲性カンジダ症・カンジダ真菌血症の治療ではどの菌種でも第二選択です。

 このケースでは,カンジダ真菌血症で血行動態が不安定であり,菌種がまだ不明である時点での抗真菌薬の選択となるため,エキノキャンディン系(ミカファンギン100mg/日)が選択肢になります。治療期間としては最終血液培養陽性から2週間を投与のめどとします。臨床症状が安定し合併症(眼内炎,化膿性血栓性静脈炎,心内膜炎など)がない状態ならば,血清マーカーでのフォローアップは必要ありません。

ケース(2)-肝脾カンジダ症
 発熱性好中球減少症が続き,緑膿菌を中心としたグラム陰性菌をカバーした広域抗菌薬投与中で,発熱,左季肋部痛,胆道系酵素上昇の場合,播種性カンジダ症である肝脾カンジダ症を鑑別に入れる必要があります。腹部エコー,CT,MRIで,肝臓・脾臓に多発する膿瘍が特徴的です。治療としてフルコナゾール(800-1600mgをローディングし400mg/日),ポリエン系(リポソーム型アンホテリシンB3-5mg/kg/日ないしアンホテリシンB0.5-0.7mg/kg/日)があります。治療期間としては画像上安定するか,症状消失ないしベースの免疫不全の改善も考慮しながら,数週間から数か月が必要となります。

ケース(3)-カンジダ腎盂腎炎,カンジダ真菌血症合併
 C. kruseiによるカテーテル関連複雑性尿路感染症(腎盂腎炎),カンジダ真菌血症合併のケースです。一般的に尿カテーテル長期挿入ケースでの無症候性カンジダ尿症は治療の適応になりません。常に発熱,腰痛,排尿時痛などの症状を伴っているかどうかの臨床判断が,治療開始に必要となります。

 C. kruseiなのでエキノキャンディン系が第一選択になると思うかもしれませんが,このケースではカテーテル関連血流感染ではなく,尿路由来である点に注意が必要です。尿路にはエキノキャンディン系は実績がなく,また尿中移行性が低いとされています(アゾール系も同様です)。ですので,この場合エキノキャンディン系でスタート→尿路由来のカンジダ真菌血症との判断で,アンホテリシンB(リポソーム型アンホテリシンBも実績なし)点滴静注による治療が選択肢となります。また免疫不全の改善(糖尿病性ケトアシドーシス),異物除去(尿カテーテル抜去)は治療上,非常に重要です。

ケース(4)-カンジダ真菌血症,カンジダ眼内炎合併
 C. albicansによるカンジダ真菌血症,眼内炎併発のケースです。カンジダ真菌血症では,眼内炎を高率に併発するため,眼科対診の必要があります。

 眼内炎の場合,アンホテリシンBにフルシトシン併用ないしフルコナゾールによる治療が推奨されます。第二選択としてボリコナゾール,ミカファンギンがあり,このときのフルコナゾール,ボリコナゾールは眼内への移行がよいことが特長です。一方,ミカファンギンは眼内への移行が悪いため,治療効果を注意深くフォローしていくか可能なら避けたほうが無難かもしれません。

 眼内炎合併の場合の治療期間は,眼症状の消失および最低4-6週間程度の抗真菌薬投与が必要になります。また,視力障害や硝子体炎まで波及する重度の眼内炎の場合,眼科的に手術が必要になります。

Take Home Message

●深在性カンジダ症を起こすリスクファクターを押さえる
●現時点では,カンジダのどの菌種が分離されたかで抗真菌薬が選択されることを理解する
●C. albicans,C. glabrata,C. krusei,C. parapsilosisの抗真菌薬の選択を押さえる

つづく

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