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第2841号 2009年8月3日


【対談】
“スーパーレジデント”になろう!
堀之内秀仁氏
(国立がんセンター中央病院呼吸器内科)
徳田安春氏
(筑波大学附属水戸地域医療教育センター教授 水戸協同病院)


 2010年度の臨床研修マッチングも,登録締切まで1か月を切りました。現在,選考真っ只中の読者の方もいらっしゃるのではないでしょうか。今回は,例年研修先として人気が高い聖路加国際病院,沖縄県立中部病院で研修医時代を過ごしたお二人が,研修の特色,共通点・相違点などから,両病院の人気研修先たるゆえんを解き明かします。さらには,周りより一歩抜きん出た“スーパーレジデント”になるための心得も伝授していただきます。初期・後期研修の病院選びの参考に,また,今後の研修生活をひときわ有意義にするために,山も谷も乗り越えてきた先輩方の声に耳を傾けてみませんか。


“屋根瓦方式”の徹底が,研修医の能力を伸ばす

堀之内 徳田先生は,沖縄県立中部病院(以下,中部)で研修・勤務されて,私は聖路加国際病院(以下,聖路加)で研修しました。さらに,徳田先生は聖路加にもいらして,研修医への指導をされておられましたね。研修に関して,二つの病院に共通するのはどんなことでしょうか。

徳田 研修医の皆さんがベースとなる医学知識が豊富で,学生時代は真面目に勉強していたことが伝わってきます。また,モチベーションが非常に高いことに加えて,病院の教育システムがしっかりしているので,やはり成長が早いですね。1→2→3年目と,成長曲線が急カーブを描きながら伸びていきます。いい教育病院の初期研修は,本当に能力を伸ばすのだなと思います。

 両院とも“屋根瓦方式”をとっていますね。屋根瓦の一枚になって,後進を教える立場に立つことがより成長を促すのでしょう。

堀之内 2年目になったと思ったら1年目の後輩ができて,彼らに教えることが当たり前になっていますね。指導医からの指導を待つだけではなく,互いに教え合ったり後輩を教育したりという経験に事欠かない。“See one, do one, teach one”が,研修医レベルまで浸透しているように思います。

 どちらの病院の研修医も,今日教わったことを,次の日には100年も前から自分は知っていたというような顔で(笑),周りの人に教えようとする,そんな積極性を持っています。

徳田 そうなんです。効果的に教えるためには本人がものすごく勉強しますし,プレッシャーも大きいでしょうが,それが成長のエンジンになっていると感じますね。研修医に対してティーチャーとしての役割も期待されていることが,急成長の原動力となっていると思います。

堀之内 ただもちろん,指導医に恵まれていることも大きいですね。指導医の先生方は,“ここぞ”というところでは必ず助けてくれます。基本的に,いい意味での“放し飼い”なんです。そして研修医を陰ながらサポートし,うまく誘導してくれる。その点も,研修医の成長を促しているように感じます。

院内での診療を標準化するマニュアルの存在

堀之内 院内マニュアルの存在も,共通していますね。

徳田 はい。聖路加には,『内科レジデントマニュアル』(医学書院)があるわけですが,中部でも,長い年月,非売品として院内に出回っていた「インターンマニュアル」というものがあります('03年に『OCH初期研修ERマニュアル』として医療文化社より出版)。それらを通して,研修医のときから医療を標準化する努力をしてきたことがわかると思います。

堀之内 中部のマニュアルは,どのようにして出来上がったのですか。

徳田 私がインターン(研修医1年目)のころには既にありましたが,イラストなどはなく,インターンがやるべき業務が全科にわたって書かれていました。特に救急センターの夜間診療において,一人でどこまで対応すればいいかということがまとめられていたので,それを見ながら患者さんを診察しつつも,迷ったら先輩レジデントにいつでも相談することができました。

 聖路加ではどんな経緯でマニュアルが生まれたのですか?

堀之内 聖路加のマニュアルは,初版以来の責任編集者の高尾信廣先生をはじめとした,当時の研修医たちの手によって生まれました。最初は本ではなく紙でしたが,いちおう絵入りでした(笑)。そのうちコンテンツが充実し,出版してかたちにしようということになりました。そうした考えが研修医側から自然発生的に出てきたのが,やはり聖路加らしい。自分たちの培ってきた教育方法をかたちにすることで,代々改訂し,標準化していく仕組みを作ったという点でも,大変評価できると思います。

徳田 どんなコンセプトでつくられているのですか。

堀之内 「研修医はどういうことに困るだろうか」という視点でつくっています。特に,今版(第7版)から私が編集を担当させていただくにあたり,その点は重視したつもりです。

徳田 どちらのマニュアルも,日常診療で多発する症候・疾患にいかに対応するか,処方内容を含めて具体的に書かれていますね。どの患者さんをどのレジデントが診ても,ほぼ標準的な医療を提供できる点が重要です。

 同様のスタンスで著されている,ワシントン大学のマニュアル,ハーバード大学・マサチューセッツ総合病院のマニュアルも版を重ねています。院内での医療の標準化に役立つマニュアルがあり,そしてそれを全国,あるいは世界に向けて発信していることが,よい教育病院である要因のひとつと言えますね。

■求められる「スペクトラム」が研修を規定する

徳田 聖路加と中部では,研修の短期的目標はそれぞれどんなところにあると思われますか。

堀之内 聖路加では,通常の施設に比べ早くから病棟管理を任されます。大学でいう病棟医長的な立場で,ネクタイを締めて,病棟責任者として患者さんにも接する時期が,3-4年目にやってくるんです。聖路加の研修医は,病棟医長を任される時期を,半ばプレッシャーを感じつつ,半ば楽しみに待っています。それに向けて,一定の成長を遂げることが研修医教育の第一の目標になっています。

徳田 その目標が院内マニュアルにも反映されていると思います。病棟管理という内科の最も重要な患者ケアの役割を,3-4年目を中心とした若手医師チームが果たすには,非常に完成度の高い,内科全般のマニュアルが必要です。それが聖路加のマニュアルのバックボーンになっているのでしょう。

堀之内 そうですね。聖路加のマニュアルは,ある程度専門領域まで踏み込んではいますが,切り口は内科全般です。3-4年目の病棟医長を意識して,ちょっと背伸びしたい若い医師たちに有用な情報が,かいつまんで手に入るという形式になっていますから。病棟医長としての役割を果たせる医師を育てることにあわせて,マニュアルも進歩してきたのでしょうね。

離島をひとりで診られる医師を育てる

徳田 比較すると,中部のインターンマニュアルは,あくまでもレジデント1年目が対象なんですね。2年目以降のレジデントマニュアルは各科が出しています。

堀之内 そうすると,中部の場合の研修医教育の第一の目標設定はどこになるのですか?

徳田 もともと,中部が臨床研修プログラムをスタートさせた背景には,沖縄県全体の医師不足,そして離島・へき地での医療提供の必要性がありました。数多くある離島診療所で,ひとりで幅広い医療ニーズに対応できる医師を早急に育てなければならなかった。いまは4年目からですが,昔は3年目から離島へひとりで診療に行くことになっていました。ですから,2年間の研修修了の時点で,単独で離島医療をカバーできるぐらいの実力を身に付けなければいけないわけです。つまり,中部の初期研修医教育の短期的な目標設定は,離島でもひとりでやっていけるジェネラリストを養成することなんです。

堀之内 聖路加とは違って,病棟管理なら何でもござれという医師をつくるのが目的ではないのですね。

徳田 そうです。例えば南大東島という,那覇から飛行機で1時間ぐらいかかるところで,赤ちゃんからお年寄りまで,何千人という島の住民をひとりで見なければいけない。何もできない学生を,2-3年でそのレベルまで養成するため,かなりハードな研修を行ってきたといえます。

 いまはコースが二つに分かれていて,3年間の研修後に離島へ行くコースと,4年間の研修後に本島や離島の県立病院に勤務するコースがあります。ただ離島の県立病院といっても,やはり地域医療の現場ですから,かなり幅広い疾患の患者さんを診なければなりません。一般の内科医であっても,ペースメーカーを緊急で入れるだけでなく,当直のときには小児科も診て,外科の緊急手術があればグループ麻酔をかけねばならないといったこともあります。そのレベルに到達するまでに,4年の研修期間をみています。私の場合は,研修を4年間やって,沖縄県立八重山病院へ行きました。

 診療科にかかわらず,あくまでも“ジェネラリスト”を養成しないと,離島・へき地医療のニーズに応えられないのです。

堀之内 いわば,患者さんがイメージする“ジェネラリスト”をつくるというスタンスでしょうか。総合医・ジェネラリストという響きからは,患者さんは,内科疾患だけでなく外科疾患にも,さらには小児科や産婦人科にもある程度対応できる,といった医師をイメージしますね。そういうニーズが沖縄にはあるのですね。

徳田 はい。患者さんのニーズがどういったものか,すなわち求められる医療の役割における「スペクトラム」が,その地域の教育病院の研修内容を規定しているわけです。

スペシャリストの基盤をつくる都市型病院での研修

堀之内 中部の幅広い研修からすると,聖路加の研修はあくまで“内科のジェネラリスト”の養成にとどまっているようにも思えますが,その理由やメリットは,どういったところにあるのでしょうか。

徳田 聖路加の場合,研修医である3-4年目ぐらいまでの若手医師のチームが,病棟をジェネラリスト的に管理する体制ですね。

堀之内 ええ。

徳田 そうすると,若手医師のチーム内である程度病棟管理が完結します。中部は臓器別に分かれているんです。GIM(General Internal Medicine)のグループはありますが,全体がGIMではありません。すると,スペシャリストであるスタッフの介入が強くならざるを得ないのだろうと思います。病棟の管理体制において,若手ジェネラリストのチームがベースの聖路加と,スペシャリスト・スタッフが中心の中部との違いが,まずはポイントです。

堀之内 確かに,聖路加の病棟ではトップで動いているのは3-4年目の後期研修医で,混合病棟になっています。一方,中部の病棟では,個別診療科の若手スタッフがトップで動き,研修医はその下でその診療科の患者さんを診ていました。そういった環境があるので,おそらく聖路加の研修医のほうが“内科ジェネラル”というものに,より目が向きやすくなっているのですね。

徳田 はい。そして聖路加は,そのあとの専門研修の内容が優れています。その大きなプログラムの流れを見ていると,最終的には皆,しっかりと内科全般の力を身につけた上で内科各診療科のスペシャリストになり,専門分野,研究分野でも力を発揮しています。

 そういう意味では,聖路加のような都市型の臨床研修病院で研修するメリットは,最終的に内科のいずれかの診療科のスペシャリストになる基盤としての,内科ジェネラルの力を身につけられるということだと思います。

堀之内 スタッフの構成としても,最初に内科ジェネラリストとしての視点で診る若手医師がいて,その上にスペシャリストがいて,最終的に患者さんの幅広いニーズにも対応できる。逆に言うと,スペシャリストだけで診るのではなく,内科全般の勉強をしている若手医師たちが介在することで,聖路加の医療の質が全体的に高められているのでしょうね。

徳田 ジェネラリストとスペシャリストの二本立ての流れが,患者のニーズを満たし,ケアをよりよくする土台にもなっていると言えそうですね。

 またそうした構造が,スペシャリストへのニーズが強いけれど,同時に幅広い問題も抱えた都市部の患者を受け入れる,都市型病院の医療レベルを維持する重要な要素だと思います。

医師としての人生を,自分で決める

堀之内 臨床研修制度もだいぶ変わりましたね。先生はもちろん,私も,ぎりぎり旧制度での研修組ですから……。私が研修先を探すときには,医局への残留率が7-8割で,外に出るというのはかなり思い切ったことでした。

徳田 勇気が要りましたね。

堀之内 私自身は,数か所の教育病院から,めざそうと思えるような先輩医師がより多く在籍していたということで聖路加を選んだように思います。でもいまは,医学生の皆さんが選択肢として考える教育病院のリストは膨大な数になっていて,今度の改定でさらにプログラムのバリエーションが増えます。そのなかで自分に合った施設やプログラムを選ばなければならない。逆にいうと,マッチング率が低くても,“掘り出し物”の病院もあったりするかもしれない。結局どうやって,自分に合った病院を選んでいけばいいのでしょうか。

徳田 どんな医師をめざすかによって違うと思うのですが,もし,研究,特に基礎研究に携わるのであれば,最終的に行くべきなのは大学や大学関連の研究施設ですね。また,臨床医として,特殊な領域のスペシャリストになりたいならば,一般的に都市型病院での研修のほうが指導医と症例数に恵まれると思います。ただやはり,将来は研究者やスペシャリストになるにしても,しっかりとしたジェネラル研修を受けるのが理想でしょう。

 一方,例えばスペシャリストをめざす場合でも,カバーする診療領域を広くしていきたいなら,都市型研修病院で研修したあと,短期間でも地域の研修病院や診療所で過ごすことが重要だと思います。その意味では,今度の改定で2年目に地域医療を必修として残したことは評価できます。

 地域によって,どうしても患者さんや疾患の「スペクトラム」が異なりますので,その地域でしかできないような臨床経験があります。この話になると,私はいつもウィリス先生(『Dr.ウィリスベッドサイド診断――病歴と身体診察でここまでわかる!』医学書院刊を参照)のことを思い出します。私は中部のインターン時代に,短期指導医で久々に来沖されていたウィリス先生へ一度質問したことがあるんです。「ウィリス先生はなぜ,世界中で臨床をされているのですか」と。すると先生は,「地域によって患者像はまったく違うので鑑別診断のスペクトラムが異なる。さらには文化的背景によって患者さんの病歴の取り方も変えなければならない。世界中で経験を積んでこそ自分の臨床能力が高まるのです」とおっしゃいました。

堀之内 なるほど。徳田先生も,いろいろな地域で臨床をされてきておられますね。

徳田 ええ。私は沖縄,東京,いまは茨城で臨床をやっていますが,この狭い日本のなかでも,疾患の背景には地域性があるんですね。そして,そのような背景を十分に考慮した診療を努めてみるとたいへん勉強になります。ウィリス先生がおっしゃった,世界中で医療をして臨床能力を高めるという意味が,ちょっとはわかったかなと思います。

堀之内 めざす医師像によって,自分にあった研修をオーダーメードすることが大切だということでしょうか。その意味では,新臨床研修制度は,多くの医学生のそういった視点を開眼させたといえるかもしれません。出身大学で希望する診療科を選ぶだけの選択から,診療科だけでなくどこで働くかも普通に選択肢に入るようになって,自分の医師としてのキャリアの積み方を考える時間がちょっと早まったといえます。

 自分に最も合った施設・診療科を適切に選ぶということは,大変だと思います。でも,普段から自分のキャリアについてよく考えていれば,混雑した電車(人気研修病院)に無理に乗り込まなくとも,空いていて快適で,最終的にめざすゴールにスッと到着するような電車を選べる可能性も高まるでしょう。そうやってうまく目的地にたどり着けるよう,医学生の間にまず一度,後期研修に入る前にもう一度,そしてその後の医師としての成長の過程でも,継続的にキャリアについて考えていくとよいのでしょうね。

まずは「己を知る」こと

徳田 研修医時代を有意義に過ごすためのアドバイスはありますか。

堀之内 先ほどの話にもつながりますが,医学生,研修医のときに最も重要なのは,「己を知る」ことでしょうね。何をしたいのかという,自分の内なる欲求をつかむことだと思います。

 私もそうですが,日本人は横並びが好きなので,流されやすいんです。皆が専門医を取ろうとしていたら,「自分も取らなきゃいけないかな」とどうしても考えてしまいがちです。でも根源的に,自分は医師として何がしたいか,きちんと把握することが重要でしょう。そのあとで「敵を知る」ではありませんが,病院や専門分野のこと,あるいはその分野で指導的な立場にある先達をよくリサーチして,どこに所属して誰に師事するかという自分なりの航行プランをつくっていくことが重要だと思います。

徳田 素晴らしい(笑)。

■スーパーレジデントに“なる”には?

堀之内 徳田先生からも,若手へのアドバイスをお願いします。

徳田 これまで,医学生や研修医の先生方に対して「研修医時代をどう過ごしたらいいか」というテーマで話すことが多く,タイトルはいつも「スーパーレジデントのつくりかた」としていました。そのトピックの準備のために,米国の指導医たちにもこの質問をぶつけてみたら,皆から同じ答えが返ってきたんです。

堀之内 どんな答えだったんですか。

徳田 質問自体がおかしいと。「指導医を含め誰かがつくるのではなくて,レジデントがそうなるための努力をしなければいけない」というのです。「スーパーレジデントになるには……」という問題提起を,研修医自身がしなければならないと。

 米国の研修医の場合,1年目は自宅に帰ってから1時間勉強する。2年目は2時間,3年目は3時間勉強します。この勉強を初期研修中に続けた人と,しなかった人の間には,大きな差が生まれるのではないでしょうか。私自身はそれにまったく気づかなくて,1-2年目はほとんど自分で勉強せずにいましたが,いまでもとても後悔しています。正確に言うと,3年目になって,「2年目までは全部耳学問だった」と気づいたんです。よい研修病院というのは,病院にいるだけで知識が入ってくるんですね。するとどうしても受動的になってしまう。ずっと受身の姿勢でいては,“普通の”レジデントのままです。

 まずはレジデント用のマニュアルを使いこなし,さらには『セシル内科学』『ハリソン内科学』などの成書を積極的に読み,『UpToDate(R)』を利用し,PubMedで論文も検索してみる。そうして,聖路加の『内科レジデントマニュアル』に負けないようなものを,後輩のためにつくろうと試行錯誤する。そういった能動的な勉強の仕方が重要です。

 いま,医学生の方々や研修中の先生方に言いたいのは,質の高い耳学問のできるよい教育病院を選んで,さらに自己学習を行い,それを機会があれば後輩に向けてアウトプットするということ。入試・国家試験を突破してきた能力や気力があれば,必ずできると思っています。ぜひ,“スーパーレジデント”になってください。

(了)


徳田安春氏
沖縄県生まれ。1988年琉球大医学部卒。沖縄県立中部病院総合内科,聖路加国際病院/聖ルカ・ライフサイエンス研究所臨床疫学センターを経て,2009年より現職。ハーバード大MPH,医学博士,日本内科学会認定総合内科専門医,日本プライマリ・ケア学会認定指導医,FACP。編書に『内科(シリーズ臨床研修指導医の手引き)』(診断と治療社),共著書に『メディカルポケットカードプライマリケア』(医学書院)など。

堀之内秀仁氏
鹿児島県生まれ。1997年東大文学部卒,2003年鹿児島大医学部卒。聖路加国際病院初期研修医,同院呼吸器内科専門研修医を経て09年4月より現職。聖路加では内科チーフレジデントとして初期研修医教育にかかわり,「内科専門研修管理委員会」で後期研修システム整備の中心的な役割を担った。『内科レジデントマニュアル』(医学書院)第7版より責任編集者を務める。