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第2839号 2009年7月20日


適切なアセスメントを行うには

第15回日本看護診断学会開催


 第15回日本看護診断学会が6月27-28日,山勢博彰会長(山口大)のもと,福岡国際会議場(福岡市),他において開催された。今大会のテーマは「アセスメント能力を高める看護診断」。対象の身体的状況,心理的・社会的状況をいかに抽出し,看護診断につなげていくかが語られるとともに,診断によって明らかになった患者の問題に対し,専門職としてどのようにアプローチし解決に導いていくか,活発な議論が交わされた。


ロイ適応モデルを臨床,教育,研究に生かす

山勢博彰会長
 招聘講演「ロイ適応モデルとアセスメント」(座長=関西看護医療大・江川隆子氏)では,看護理論家としてその名を知られるシスター・カリスタ・ロイ氏(ボストン大)が,看護アセスメントにおいてロイ適応モデルをいかに活用していくかについて語った。

 あらゆる現象は,原因があって初めて結果が起こるという因果関係を持っているが,ロイ適応モデルでは,その原因であるインプットを「刺激」,結果であるアウトプットを「行動」と定義している。その上で,人間が刺激を受けてから,それに反応して行動を起こすまでには,対処プロセスというシステムのコントロールに相当するものが介在する。

 さらに,その対処プロセスには,個人に関係する調節器と認知器,集団に関係する安定器と変革器というサブシステムが存在するという。このなかで,調節器サブシステムは神経・化学・内分泌系,認知器サブシステムは認知・情動の対処経路に関与。安定器サブシステムは社会システムを維持する際に関係し,変革器サブシステムは環境の変化や成長に対応するための構造やプロセスにかかわるものだとされる。

 講演でロイ氏はまず,看護アセスメントは看護診断への架け橋であると言及し,「行動のアセスメント」について説明。行動には,個人レベルでも集団レベルでも4つの適応様式があり,前者として生理的様式,自己概念様式,役割機能様式,相互依存様式,後者として身体面,集団の特性,集団における役割機能,集団における相互依存を挙げ,それぞれの様式について解説した。さらに,これらの様式を用いて体系的にアセスメントを行うためには,観察と洞察力のスキル,測定能力,面接能力,各様式へアプローチするタイミングを見極める力などが必要だとした。

 次に,「行動に影響する刺激」について解説。刺激には,内的あるいは外的で,すぐに人に直面している焦点刺激,焦点刺激の影響に寄与している関連刺激,影響が明らかでない残存刺激の3つがあると述べた。また,刺激から行動に至るための適応に影響するものとしては,その人が属する文化や家族,発達段階などを挙げた。

 さらに,適応反応が起こる区域や範囲を設定するのが適応レベルであり,統合,代償,障害という3つに分類される。氏は,統合について健康,成長へと変革を導くもの,代償について統合,健康,成長と変革を促進するための試みとともに,調節器と認知器,安定器と変革器が,生命/生活過程に向けて立ち向かうことによって活性化されるものと定義。障害については不適切に統合,そして代償された生命/生活過程から生じたものとした。

 これらを踏まえ,氏は看護過程に重要なのは各適応様式における行動,行動に影響を与える刺激,内的対処プロセスのアセスメントであると提示。ロイ適応モデルにおける看護診断とは,行動と刺激,適応レベル,類型学からの要約ラベルを提示することであると語った。

■「看護診断は難しい」を越えていこう

 看護診断は,電子カルテの導入に伴い,急速に医療現場に普及したが,現在は看護診断ラベルだけが先行しかねない状況にあるのではないか。そのような視点から企画されたシンポジウム「看護診断用語は難しいか?」(座長=国際医療福祉大・小田正枝氏,日赤看護大・中木高夫氏)では,看護診断の難しさが看護実践を阻害する要因となっている場合,どのように解決すべきかが議論された。

 まず,本田育美氏(京大大学院)と長家智子氏(九大大学院)が看護基礎教育における現状を報告。

 本田氏は,看護診断用語は易しくはないが,理解することで,看護過程を展開していくことを助け,さらに看護の技の開発へと突き進ませてくれると述べた。また,学生が看護診断用語を難しいと感じることについて,身体症状等の知識はあっても,目の前の事象を構成する要素を具体的に説明できないことや,1つひとつのデータにこだわって概念としての全体性でとらえられていないことなどを指摘。具体と抽象をうまく結び付ける手助けをすることの重要性を説いた。

 長家氏は,学生にとって看護診断用語は「なんとなくわかるがよくわからない」ものであると説明。その理由として,看護診断用語の多くは一般に浸透しておらず,初めて耳にすることが多いため,患者の状態をイメージしにくいことを挙げた。学生の理解を助けるための方策については,教育する側が共通の理論概念を持ち看護診断用語を適切に使うことや,授業のなかで積極的に使用していくこと,実習先でも適切に使用した看護診断用語に触れられるよう連携を図ることなどを挙げた。

 臨床実践現場からは,早川幸子氏(鳥取大病院)と福満美和氏(宮崎大病院)が,看護診断の難しさを克服するための現場での取り組みを紹介した。

 早川氏は,看護診断の活用を促進する取り組みとして,患者参画型看護過程,バランストスコアカードの導入,鳥取県における看看連携の推進を紹介。患者参画型看護過程「鳥大マイナースシステム」では,看護のインフォームド・コンセントの実施や説明責任を果たす適切な看護診断についてカンファレンスの場を設けることなどにより,アセスメント能力やクリティカルシンキング能力の向上をめざしているという。

 また氏は,看護診断がなくても困らない,評価が不十分でも日常業務は行える,という現状について,専門職の責任を果たしているのかとの疑問を提示するとともに,「看護診断用語は難しいか?」というテーマに決着をつけ,新たな一歩を踏み出す必要があると提言した。

 福満氏は,看護診断を理解するために行っていることとして,新卒看護師を対象にしたベーシックコース研修,それ以外の看護師を対象にしたアドバンスコース研修からなる院内教育プログラムを紹介。その上で,「心理・社会的側面」領域のアセスメントという現在の課題を提示し,中範囲理論の学習を促進することでアセスメント能力の向上を図りたいと述べた。さらに,ほかの看護師に助言することのできる「コア」となる人材育成の必要性も指摘した。