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第2806号 2008年11月17日


interview
宮本眞巳氏(東京医科歯科大学大学院教授・保健衛生学研究科)に聞く

患者との行き詰まった関係を切り拓くアプローチ
――アディクション看護


 依存症,生活習慣病……あらゆる診療科に現れる意思と行動の障害に苦しむ人々。「わかっちゃいるけど,やめられない」という患者たちを,医療者はどう支援し,ともに回復過程を歩んでいけばよいのだろうか。患者への理解と愛情だけでは多くの看護職が行き詰まってしまう時代を迎えている。

 この硬直化した患者-看護者の関係に,ひとつの解決策を提示するのが依存症者への看護アプローチ。この考え方を解き明かす新刊『アディクション看護』がこのほど発刊された。この機に,本書の編著者で,長くアルコール依存症者などへの援助を続ける宮本眞巳氏に詳しくお話を伺った。


――はじめに「アディクション」の定義を簡単にご説明ください。

宮本 アディクションは日本語では嗜癖といい,ごく短く言い換えると,「悪しき習慣」ですね。さらに言うと,アディクションに苦しむ方のパーソナリティは,「悪しき性癖」へと変容していることになるでしょう。

 生きていくうえで「こうすることが望ましい」「こうするとうまくことが回る」と信じていたら裏目に出て,むしろ生きづらくさせるような行動が嗜癖行動,そういう行動にとらわれた状態が嗜癖すなわちアディクションです。メリットがあるはずの行動がデメリットそのものに転化して,ひどい場合には生活が破綻します。破綻まで行かなくても生きていくうえでの低空飛行を強いられている――そういう状態を意味します。

わかっちゃいるけど,やめられない

――具体例をご紹介いただけますか。

宮本 アディクションの代表格はアルコール依存症ですが,お酒は百薬の長というぐらいですから上手に飲めばメリットがあります。ところが,ある限界を超えて飲酒行動に走ると,社会的な生活レベルがしだいに低下し,周囲に迷惑をかけ,生命にもかかわる。このように,飲酒行動は非常にパラドックスに富んだ行動であると言えます。アディクションとはこのように,自己矛盾をはらむ行動のマイナス面が,生活を覆いつくしてしまった状態と言えるでしょう。

 アディクションや依存症という言葉が生まれる以前から,人間の欲求がむき出しになった行動を端的に表す「飲む・打つ・買う」という言葉がありました。これはアルコール依存,ギャンブル依存,そして恋愛または性行為への依存にぴったり当てはまるんですね。

 新刊の中で,アディクションの本質に非常に近い言葉として,「わかっちゃいるけど,やめられない」というスーダラ節の一節を取り上げたわけですけど,改めてスーダラ節の歌詞(青島幸男作詞)を調べてみたら,一番から三番までが見事に「飲む・打つ・買う」に対応するんです(笑)。

――そうなんですか……(笑)。

宮本 「わかっちゃいるけど,やめられない」という状態ではまだ生活の破綻には至っていません。ただし,看護の視点から言うと,ADLは辛うじて保たれているけれどもQOLはかなり低下している。スーダラ節の伝えるメッセージは,人間の弱さを知ったうえで,お互いに認め合おうといったところだと思いますが,早々と命を落とす人もいますし,少なくとも周囲の迷惑は大変なものです。本人は自業自得かもしれないですが,アルコール依存症をはじめとするアディクション全般がDVや児童虐待の温床になります。そういう状況が予見できてしまえば,医療者として看過するわけにはいかないですよね。

――アディクション看護では,患者本人の「好きにさせてくれ」という自己決定の要求に対し,その論理の外から医療者が介入するわけですよね。そのあたりに現代性を感じます。

宮本 医療者は,患者の自己決定に沿った自立支援と,患者の自己決定や意思表示がなくても安全を確保するための危機介入の間で,ジレンマに立たされることが多いはずです。ところが,そのような認識は必ずしも医療界に浸透していないように思われます。その自覚さえあれば,自立支援も危機介入も大事だけれども,今はどちらに重点を置き,何を優先し,どのような手段を用いるのが適切かと考えればよいわけで,バランスのとれた解決は可能です。

 しかし,そのような問題意識が希薄だと,患者の意思決定と,医療上の危機管理のどちらかに偏ってしまうことになりかねません。

 看護者の場合について言えば「安全・安楽」の重視か,「自立・成長支援」の重視か,という二者択一に走りやすいのではないでしょうか。ご本人を放っておけない急性期は安全・安楽を重視した保護的なかかわりが必要で,危険な行動に「待った」をかける危機介入や,危険を未然に防ぐための行動制限も保護の一種といえます。でも,患者さんに自分の安全を守る力が戻ってくれば,保護の必要が薄れるので,自己決定の尊重へとバランスを切り替える必要が出てきます。

 そうは言っても,いきなりすべてを本人任せにするべきではありません。医療的な援助が不要となって,旅立とうとする患者さんの背中をそっと押す瞬間まで,回復と自立の段階に応じて,共に行動し,助言し,相談にのり,励ますなど,さまざまな自立支援があると思います。

 このような段階論に基づいたアプローチを,アディクション看護にかかわった人たちは早い時期から,経験を通じて学んできているように思います。

“異和感”は,患者に伝えていい

――危機介入,自立支援のバランスを考えたうえでの介入のタイミングや方法について,ツボや勘所はありますか。

宮本 私の使っているキーワードで言うと“異和感”を覚えたときがツボだと思います。

 患者さんと話していて「なんかしっくり来ない」という軽い不快感を味わった瞬間に,それを言葉にして伝える――これまで日本では,看護者も心理職も「傾聴,共感,受容」を重視するあまり,患者さんへの不快感を見て見ぬふりをしてきたのではないでしょうか。でも,ただ聞き入ってしまうと,患者さんは「何でも受け入れてもらえる」と援助者に過剰な期待を抱いたり,勝手な理屈や要求に走ったりしがちです。なかには,援助者がうなずくばかりで手ごたえが感じられないため,過激なことを言って援助者がどのように反応するか試す患者さんもいます。援助者としてはどちらに転んでもイライラしますが,そうなってしまった時点で患者さんに不快感をぶつけてしまうとバトルになります(笑)。ですから異和感を覚えたら,怒りに発展しないうちに,早め早めに伝えるのがコツなのです。

 カウンセリングの創始者,カール・ロジャーズ(1902-1987)は当初,「共感」と「受容」の重要性を強調しました。しかし,臨床経験を積み重ねるなかで,共感や受容が困難なクライアントと向かい合っているときには,自分の感情を不快感も含めてリアルタイムで自覚し,それを正直に伝えることが重要であることに気づき,これをCongruence(自己一致)の原則と名付けました。援助関係を壊さない範囲であれば,不快感を伝えても構わないということです。

 出会った瞬間から治療・ケアは始まっていると考えるべきなので,当初はある程度の慎重さを求められますが,慎重になりすぎると自己一致がおろそかになります。不快感を投げ返しつつ,それを適切な治療やケアにつないでいくための手順や方法論を集中的に学んでおけば,看護者はかなりの力を発揮できます。その力がついていれば,異和感を相手に返すことそのものが自立支援と危機管理を統合したかかわりの糸口になると思うのです。

 アディクションにかかわっている医療者は「そう言われると困っちゃうんだよねー」などと,患者さんに対して困っていることを正直に伝えることがよくあります。それは多くの場合,異和感の適切な投げ返しになっているようです。総合病院の研修でこのような話をすると「患者さんに困ったなんて言っていいんですか?」って言われてしまいますが。

――「患者さんにあれを言っちゃいけない」という禁忌が多い時代に,患者さんに対して率直に振る舞えるというのは高度な専門技術と言えるのではないでしょうか。

宮本 そのとおりです。異和感を一回言うだけなら覚悟さえ決めればできます。でも,そのおかげで相手を傷つけたり反発を食らったりしたら,相手との関係が損なわれて,援助関係は成り立たなくなってしまいます。

 でも,異和感を率直に伝えたうえで,患者さんのリアクションをきちんと受けとめてフォローすることができれば,患者さんとの人間関係は信用,信頼の方向に近づくはずです。真実を知ることは,患者さんにとってメリットがありますから,医療者側の思いをどこかで感じ取ってくれるでしょう。

 私は,看護学の前に社会学を専攻したのですが,そのころに異和感を率直に投げ返すことが,あらゆる人間関係にとって重要であることを学びました。この原則を援助関係の場で実行しても大丈夫だし,有効であるという確信を持てたのは,アルコール依存症の患者さんのケアにかかわるようになってからです。

 アルコール依存症の患者さんの多くは,異和感を投げ返すと,統合失調症の患者さんよりも感情をストレートに返してくるし,それを受け取ってさらに投げ返すと,また打ち返してくるだけの自我の力を持っていました。ですから,当時の私より少し年長だった彼らの胸を借りて,ケアの手ごたえを積み重ねてきたような思いがあります。

 現在私は,異和感を適切に表現する力をつけるためのトレーニングを学生に行っています。これまでも「感じたことを患者さんには率直に伝えてもよい」と指導する教員はいましたが,主流とは言えません。それに,率直に言っても構わないと言われただけでは,学生は患者さんに何をどう伝えたらよいのかわからないですよね。それを方法論化して身につけてもらうことが,特に看護基礎教育の現場では重要だと思っています。

 教育現場でも,臨床現場でも,患者さんに不快を感じること自体がよくないことで,看護者として未熟な証拠だといった常識が今も根強いので,根底から考え直すことも必要でしょうね。

本当にもう打つ手はないのか

――問題について患者さんときちんと話ができるということは,看護師のメンタルヘルス上もよいはずですね。その一方で,診療現場では医師や看護師が一生懸命かかわっていても,無視する患者さんが増えて医療者が行き詰まっているという話も聞こえてきます。

宮本 医療者,特に看護者は,患者さんに対して随分多くの情報提供を頻繁に行っていると思います。それを聞こうとしない,または理解しているけれど実行に移さない方に対して,どうアプローチするかが課題ですよね。

 従来は援助側も諦めが早くて,無力感,徒労感やいらだち,疑問を感じながらも,すぐに答えが出なければ諦めるという感じでした。「もう打つ手がないので,それは患者さんの自己責任だ」と単純に解釈していた側面があるのではないでしょうか。

 でも,前向きな姿勢がうかがえない患者さんと接するなかで,無力感や徒労感,ときには怒りの感情が沸いてくるのは当然ですから,その感情を看護者が自覚できれば,そこを入り口にしてもう少し先まで行けるかもしれません。「自分は本当に無力なのだろうか,もう少し打つ手があるのではないか」と思えれば粘りが出てくる。

 場合によっては,「なぜあなたは,わかってくれないの?」「わかっているのに,どうして実行しないの?」と,素朴な疑問や不信感,そして怒りを患者さんに率直に投げかけることも,ありだと思います。疑問や怒りの出発点は驚きや失望にあり,徒労感,不全感,無力感,むなしさが混じっていることも多いので,「今度こそわかってくれたと思っていたんだけど……」,「できる限りの援助をしたのに,それが役に立たないようなのでむなしいな」と伝えたほうが正面衝突にはなりにくいでしょう。いずれにしても,自分の思いを率直に伝えると,患者さんも真剣に考えてくれることが多いようです。

 人間は習慣によって利益を得ていますが,習慣にはまっていると,自分の行動の偏りには気づきません。アルコール依存症では酒の過剰摂取,糖尿病では過食が,その人の日常生活の中に根を下ろし,そうすることで心の安定が保たれているわけです。そうでもしないと不安や寂しさに押しつぶされそうで,とても生きていけないように感じられて,嗜癖行動から脱け出せないという構図が理解できると,患者さんに対する不信や怒りは和らぐと思います。

つまずきは患者さんのことを前より深く知る機会でもある

――アディクション看護では,その嗜癖行動がなければ命を落としていた可能性もあるので,嗜癖行動は必要だったというところをスタートに共同作業を行っていく。

宮本 そうです。このあたりは,ほかの看護の立場とは少し異なる部分かもしれません。嗜癖行動は対処行動には違いないのですが,非常に不幸なかたちで,高いリスクを伴う対処行動を選んでしまった。あるいは生き延びるためにはそれを選択するしかなかったという経緯があると思います。

 ですから,不幸な経緯と深刻な状況についての理解を踏まえたうえで,患者さんを受容していくことが必要だと思います。そういう視点から,より安全に生きることを助ける,実害のない対処行動を一緒に探していく,というアプローチを展開していきます。この過程で同じような問題に頻繁にぶつかる場合は,その問題の解決に有効な習慣的な行動の組み合わせを徐々に身につけていくように進めるわけです。

――退院した途端にスリップして再入院してくるなど,失望する機会も多いのではないでしょうか。失望に対して看護者はどう対処しているのでしょう。

宮本 確かに,最初はがっかりします。ただし,つまずく前から付き合いがあれば,どういう経過があって,再びつまずいてしまったのかを患者さんと振り返ることはできる。果たして治療が有効だったのかということも含めて振り返りができるわけです。そういった振り返りがアディクション看護では特に重要だと考えています。

 アルコール依存症の専門治療は,だいたい3か月の入院プログラムですので,話をする時間はそれなりにあります。そのなかで「前の入院中は優等生風だったけれど,実はいろいろなことを悩んだり,考えていた。でも誰にも言えなかった」というようなことを,遅ればせながら聞かせてもらえることがあるのです。ですからつまずきは,患者さんのことを前より深く知ることができる機会でもあるわけです。

 そういうことを経験するうちに,アディクションという病気が再発したのではなくて,病気は続いているのだから,つまずいたこと自体は問題だけれども,回復のための手段になり得るのだと思えてきます。一気にアディクションをなくすことは難しいとしても,失敗を糸口に徐々に舵を切り替えることはできるという発想に変わっていくわけです。

――ある種のコーピングをしながら,よりよい対処行動や習慣を提案していくということですよね。かなり粘り強くて,二枚腰ともいえるアプローチ法ですね。ただ,新しく配属された看護師がなじむにはかなりの発想の転換も求められるのではないでしょうか。

宮本 アルコール病棟の新人看護師教育で多く取り入れられているのは,AA(Alcoholics Anonymous)や断酒会など患者同士で行っているミーティングに出向き,回復者と接することです。そこには快活で,さわやかな回復者の方たちが大勢いらっしゃいます。そういった出会いを通じて,病院で自分が接している患者さんたちも,もしかしたら回復できるのかな,というイメージが持てるようになる。そうこうするうちに,自分が担当した患者さんの回復に遭遇する機会にも恵まれるようになっていくわけです。退院後の様子が気になっていた患者さんと断酒会で何年ぶりかに再会し,バラバラだった家族が今は一緒に暮らしているという話を聞いたりすると,それは看護者としてのやりがいにつながってくるのです。

 私は月に何回か夕方から,トラウマを抱え,うつやアディクションに陥った患者さんを対象にして,異和感を覚えた体験を振り返ることをテーマにしたグループワークを行っています。その参加者が「長年引っかかっていたことがすっきりした」などと言ってくれると,深い充実感が味わえます。

 その日どんなに疲れていてもこのグループワークの後は元気が出るので,援助ができた手ごたえから,私の中の免疫力が活性化するのかなと感じています。

 看護職は,自分や身近な人に対して,アディクションの温床と言われる共依存の傾向が強いと言われますが,私もその例にもれないようです(笑)。


宮本眞巳氏
1972年東大文学部社会学科卒,同大学院医学系研究科修了,都立松沢看護専門学校卒,保健学博士。都立松沢病院看護師,都精神研研究員,横市大看護短大教授などを経て,2001年より現職(精神保健看護学)。
主な編著書に『看護場面の再構成』『「異和感」と援助者アイデンティティ』『セルフケアを援助する』『面接技法から学ぶ』(以上,日本看護協会出版会),『精神看護学』(中央法規出版),『援助技法としてのプロセスレコード』(精神看護出版)など