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第2768号 2008年2月11日


レジデントのための

栄  養  塾

大村健二(金沢大学医学部附属病院)=塾長加藤章信(盛岡市立病院)大谷順(公立雲南総合病院)岡田晋吾(北美原クリニック)

第7回 頭に入れておきたい
強制栄養の重篤な合併症

今月の講師= 大村 健二


前回よりつづく

 強制栄養施行時には,栄養の組成や投与量が患者さんの病態に適しているかを常に考えなくてはなりません。特殊な組成の輸液製剤を安易に使用すると,時に重篤な電解質異常や代謝異常を引き起こします。

【Clinical Pearl】

・ほとんどの症例で,経口栄養に推奨される栄養組成をそのまま静脈栄養の組成にあてはめることができる。
・臓器不全用の静脈栄養製剤を用いる際には,その組成を十分に理解しよう。
・血清電解質のナトリウム,カリウム,クロール,カルシウムまでにしか注意を払わない癖がつかないようにしよう。
・TPN施行中に乳酸アシドーシスが認められたら,まず輸液内容と血清電解質をチェックしよう。


【練習問題】


 66歳,男性。慢性腎不全で10年前から週3回血液透析を受けていた。感冒様症状に引き続き,口内にアフタが多発しA病院口腔外科を受診。精査加療目的に入院となった。

入院時現症:身長168cm,体重59kg。眼瞼結膜に貧血なく,球結膜の黄染なし。舌および頬粘膜を中心にアフタが多発。アフタは浅く,最大径4mmで出血は認めず。表在リンパ節の腫大なし。PS0。

入院時血液検査所見(血液透析後):WBC 1,950/mm3,RBC 320×104/mm3,Hb 10.4g/dL,Plt 8.3×104/mm3,Na 143mEq/L,K 3.7mEq/L,Cl 108mEq/L,Ca 9.4mg/dL,P 2.1mg/dL,UN 23mg/dL,Cr 6.47mg/dL,TP 5.9g/dL,Alb 3.6g/dL。

 キシロカイン®入りの含嗽剤によりアフタの接触痛はやや改善したが,飲食は困難な状態であった。また,経鼻栄養チューブの留置にも苦痛を伴うと判断されたため,CVCから下記の処方の静脈栄養が開始された。

腎不全用高カロリー輸液基本液
 ハイカリック®RF 2パック
 ビタジェクト® 1キット
 エレメンミック® 1キット
腎不全用アミノ酸製剤
 ネオアミユー® 2パック

総エネルギー投与量2,115kcal/日,グルコース投与量500g/日,アミノ酸投与量28.8g/日,脂肪投与量0g/日

 TPN開始直後より高血糖を認めたため,TPNとは別ルートでインスリンの投与が開始された。リンパ球,好中球ともに減少しており,貧血と血小板減少もみられたため血液内科で精査を行うも,確定診断はなされずに10日が経過した。入院第12病日に意識レベルの低下がみられ,血液ガス分析で乳酸アシドーシスを認めた。なお,メイロン®を投与するもアシドーシスの改善はみられなかった。

入院第12病日の血液検査および血液ガス分析所見(血液透析中間日):
WBC 2,200/mm3,RBC 300×104/mm3,Hb 9.9g/dL,Plt 7.3×104/mm3,Na 145mEq/L,K4.0mEq/L,Cl 106mEq/L,Ca 8.2mg/dL,P 0.6mg/dL,UN 50mg/dL,Cr 10.62mg/dL,TP 5.9g/dL,Alb 3.6g/dL,乳酸28mg/dL,動脈血ガス分析pH 7.32(メイロン®投与中)

Q この症例に何が起こったのでしょうか。
A 低リン血症による乳酸アシドーシスです。

【Check】

・低リン血症はrefeeding syndromeとして起こるだけではない。医源性の低リン血症に厳重な注意が必要。
・低リン血症による乳酸アシドーシスが発生した時,リン欠乏が頭に浮かぶかが勝負を分ける。

Q 腎不全の患者さんに腎不全用の輸液製剤を使用していたのに,どうしてこのようなことが起こったのですか。
A 腎不全用のTPN基本液を,その組成を十分に理解せずそのまま使用したからです。

 腎不全用の高カロリー輸液基本液は,カリウムとリンを含んでいません。腎不全では腎からのカリウム,リンの排泄が低下し,高カリウム血症や高リン血症を呈することを想定した組成だからです。

 しかし,この患者さんは週に3回の血液透析(HD)を受けています。したがって,腎機能は人工臓器で代償されており,リンも順調に血液から除去されていたと考えられます。実際,入院時の血液検査所見では血清リン値は基準値の付近にありました。それなのに,リンを含まない輸液が継続投与されたことに問題があります。

【Check】

・臓器不全用の静脈栄養製剤を使用する場合には,それらの組成をよく理解して,投与が適切であるかをいま一度考える。
・付けられている病名に盲従した臓器不全用静脈栄養製剤の使用は厳禁。

 脂肪乳剤が用いられなかったことも低リン血症,乳酸アシドーシスの要因となっています。脂肪乳剤には乳化剤としてリン脂質が配合されており,20%イントラリポス®250mlにはおよそ4mmolのリンが含まれています。これは,リンの1日推奨摂取量(RDI)の3分の1から4分の1にあたります。したがって脂肪乳剤が用いられていたら,そこから不十分ながらリンが補給されたことになります。

 また,脂肪乳剤を併用しない輸液組成を組んだため,グルコースの投与量が過剰になりました。この患者さんがインスリンの投与を必要とした理由はそこにあるでしょう。インスリンは解糖系を促進しグルコースをピルビン酸に代謝します。しかし,低リン血症では末梢組織ヘの酸素供給が障害されるため,過剰なピルビン酸はTCA回路に入らずに乳酸ヘと代謝されます。

 この症例に脂肪乳剤が使用されていなかったことは,これら2つの機序で乳酸アシドーシスの発生に拍車をかけたと考えられます。

Q この患者さんのTPN組成には,その他にも問題はありますか。
A 腎不全用のアミノ酸製剤が用いられていたことは不適切です。

 日本腎臓学会が1997年に出した「腎疾患患者の生活指導・食事療法に関するガイドライン」では,推奨される栄養摂取量が血液透析前後で大きく異なります(表)。

 腎不全症例に推奨される栄養投与量
  総エネルギー
(kcal/kg/日)
蛋白質
(g/kg/日)
保存期腎不全
(Ccr≦70ml/分)
35 0.6-0.7
維持血液透析
(週3回)
30-35 1.0-1.2
標準体重

 HD導入前後で腎不全症例にTPNを施行する場合も,このガイドラインに準拠して輸液組成を組み立てるべきです。このガイドラインでは,HD施行症例には健常人より多めの良質の蛋白質の摂取が推奨されています。これは,透析液中に喪失されるアミノ酸や回路の内面に吸着する蛋白質を補うためです。推奨される栄養の投与量や組成は,TPN施行中でも同じです。したがって,この症例には腎不全用アミノ酸製剤ではなく,総合アミノ酸製剤を用いるべきなのです。

【Check】

・ガイドラインに記載されていることは遵守しなくてはならない。
・経口栄養の組成に関するガイドラインの内容は,そのまま静脈栄養の組成にあてはめて何ら問題はない。

 強制栄養を施行されている症例に乳酸アシドーシスを認めたら,まずビタミンB1欠乏と低リン血症を除外しましょう。これらが否定されたら,ゆっくりとCT検査等を施行する必要があるか考えればよいのです。

ひと言アドバイス

・輸液による合併症は意外に見逃されやすいものです。特にアシドーシスは致命的になるので,その原因をきちんと知っておくことはとても大切です。また,輸液の組成に脂肪乳剤をうまく使うことができるようになれば完璧ですね。(岡田)
・「病態用製剤」は確かに有用ではありますが,同時に「インバランス」な製剤であることも意識して使用しないと,患者にとって却って不利益を与えてしまうことになります。特に,透析中のアミノ酸製剤使用に関しては誤解されていることも多いようです。(大谷)
・内科疾患でも炎症性腸疾患や慢性膵炎などTPNが長期に施行される症例が増えており,今回のケースのように種々の電解質に関する配慮も大変重要となると思います。(加藤)

つづく

連載第6回の記述にある「肥満細胞」は,「脂肪細胞」の誤りでした。ここに訂正するとともにお詫び申し上げます。(編集室)

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