電子カルテの視点からベッドサイドを覗き見る

増井伸高（札幌東徳洲会病院救急科）

　YouTubeで尊敬する医師が「私の診察Live！」という動画をアップしていたら、脊髄反射でクリックしてしまいます。しかし、そんなチャンネルはないのが現実世界です。ないものネダリでも、優秀な臨床医の「リアルな診察室のやりとり」や「カルテに何を書いているか」といった生々しい現場を、覗き見たいという衝動に駆られます。
　そんな診察室のリアルワールドをなんとか誌面に落とし込めないか？　むしろ雑誌だからこそ動画以上に伝わる世界観もあるのではないか？　そんな思いで生まれたのが今回の特集企画です。
　企画成功のカギは、優秀な臨床医を執筆陣に揃えること。そこで私が（きっと皆さんも）診察室やカルテを覗きたくなる総合診療医にアプローチしました。結果として、今回の目次（p.1220）には「オールスター・メンバー」がずらりと揃うことになりました。
　そして執筆にあたっては、各症候や病態で次の3点を言語化するようお願いしました。

① コンサルト症例で、電子カルテのどこを確認しているか（または、あえて見ないで診療しているか）？
② 確認後にベッドサイドで、どのような点に注意して診察しているか？
③ 診察後のカルテ記載は？（具体的に！）　特に言語化が難しい患者情報を、どのように記載しているのか？

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　普段している診療を「電子カルテ」という視点に立って、とことん解説してもらったのです。この時点で各論を読みたくなった方は、こんな前置きは放っておいて先のページへ進んでください（私が読者なら、きっとそうします）。
　ページをめくるとあら不思議、まるで配信動画で彼らの診察室を覗き見ている感覚に陥ります。しかも、この動画には彼らの思考過程がテロップで流れてきます（嘘のようですが、本当にそうなのです）。私は集まった原稿を読みながら、彼らの診察室に透明人間になって入ったような感覚になりました。さらに診察室の空気感や熱量までもが文字を超えて伝わってきて、ページをめくる手が止まらなくなりました。

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　おっと大事なことを忘れていました。今回は実際にカルテの文字数や、タイピング時間、テンプレートの利用率や、過去のカルテのコピペの是非などについてもインタビューしています。この辺りは医師の働き方改革もあって、みなさんは興味津々でしょう。

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　若手医師には、日本有数の総合診療医の診察風景は新たな発見の連続になるはずです。または同業者の診察室に入りにくい中堅医師が、こっそり読むにはもってこいの内容になっています。教育熱心なベテラン医師にとっては若手医師指導のスキルアップに直結します。達人たちが電子カルテとベッドサイドを往来する診療風景は、みなさんも間違いなく真似したくなりますよ。

特集　電子カルテとベッドサイドの壁を打ち破る！──患者情報の「言語化」への挑戦
企画：増井伸高

■よくある症候の外来カルテ
①「息切れ」の電子カルテとベッドサイドの壁
石丸直人

②「失神」の電子カルテとベッドサイドの壁
坂本 壮

③「けいれん」の電子カルテとベッドサイドの壁
三浦敏靖

④「頭痛」の電子カルテとベッドサイドの壁
菊井祥二｜竹島多賀夫

⑤「しびれ」の電子カルテとベッドサイドの壁
宮本翔平｜塩尻俊明

⑥「急性腹症」の電子カルテと診察室の壁
窪田忠夫

■苦手な症候のカルテ
①「高齢者の体動困難」の電子カルテとベッドサイドの壁
増井伸高

②「不明熱」の電子カルテとベッドサイドの壁
國松淳和

③「MUS（medically unexplained symptoms）」の電子カルテと診察室の壁
西山順滋

④「ポリファーマシー」の電子カルテと診察室の壁
吉田英人

■慢性疾患の外来カルテ
①「高血圧通院患者」の電子カルテと診察室の壁
志水太郎

②「糖尿病通院患者」の電子カルテと診察室の壁
佐藤淳子

③「不眠症」の電子カルテと診察室の壁
鈴木正泰

■チーム診療中のカルテ
①「総合内科チームの入院患者」の電子カルテとベッドサイドの壁
粂田哲平｜森川 暢

②「訪問診療チームの終末期患者」の電子カルテとベッドサイドの壁
石上雄一郎

■特別編
①手術記録
窪田忠夫

②退院サマリー
國松淳和

③紹介状
佐藤健太

今月の「めざせ！ 総合診療専門医！」問題

●Editorial
電子カルテの視点からベッドサイドを覗き見る
増井伸高

●ゲストライブ
臨床研修における至適内科ローテーションを読み解く
西﨑祐史｜鋪野紀好｜徳田安春

●What's your diagnosis?｜263
アジアの壁の向こう側
大塚陽平｜風間 亮｜浜田 禅

●オール沖縄！ カンファレンス Ver.2.0｜レジデントの対応と指導医の考え｜94
その意識障害はいつから？
宮島一実｜新里盛朗｜佐藤直行、他（監修）

●臨床医のためのライフハック｜限りある時間を有効に使う仕事術｜20
組織マネジメント①──人が集まる組織の形成に必要なリーダーの行動指針は？
中島 啓

●臨床教育お悩み相談室｜どうする！？サロン｜19
「医学教育エビデンスはどこにあるざんす！?」
木村武司｜佐田竜一｜長野広之

●アスクレピオスの杖｜想い出の診療録｜55
患者背景にこだわる、その原点とは？
林 寛之

●医のアートを求めて｜11
医療×文学──「本心」は自らではなく、社会がつくるもの？
平野啓一郎｜平島 修

●ジェネラリストに必要な ご遺体の診断学｜20
事件や事故のご遺体を見落とさない
森田沙斗武