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第3372号 2020年5月25日


【FAQ】

患者や医療者のFAQ(Frequently Asked Questions;頻繁に尋ねられる質問)に,その領域のエキスパートが答えます。

今回のテーマ
小児看護における緊急事態を見抜く視点

【今回の回答者】吉野 広美(東京都立小児総合医療センター 総合診療外来ER病棟)


 「看護実習の時,バイタルサイン(以下,VS)測定で泣かれてしまい大変だった」「自覚症状を言えない子どもの観察やアセスメントが難しかった」との経験から,子どもは好きだけれども小児看護は苦手……,という声を耳にすることがあります。

 子どもは「成長発達している」点が大人と大きく異なる点です。この点を踏まえ,今回ご紹介する考え方や接し方のコツを知ることで,小児看護の苦手意識は少なくなると思います。本稿が,緊急事態を見抜く視点を養う一助になれば幸いです。


■FAQ1

 子どもが泣いてしまいVSがうまく測れません。どうしたらよいですか?

 小児は,生理学的・解剖学的に機能が未熟です。また,予備力がなく,言語・認知能力は発達途中のため意思疎通が図りにくいです。さらに,問題(緊急度や重症度)のとらえにくさも課題に挙げられます。そのため,異常を早期に発見し迅速な対応をするには,VSの変化を注意深く観察することが肝要です。

 とは言え,泣いて嫌がる小児の安静時のVSを得るのは至難の業です。こんな時には,①子どもとの距離(物理的・心理的な距離)を見極めること,②プレパレーション(子どもの心理的準備を整える)とディストラクション(処置中に行う遊び)を用いることが重要なポイントです。

 物怖じせず医療者に近寄ったり,病院という環境に慣れていたりする子どもは,機嫌が悪くない限りVS測定に協力的です。しかし,そうしたケースはまれで,多くの子どもにとって病院は非日常の場です。聴診器や血圧計など初めて見る医療器具や,痛みを伴う処置をされるのではないかとの不安や恐怖を抱えています。そのため看護師には,その不安や恐怖に寄り添い,子どもが安心してVS測定に臨めるような心理的準備を整えるかかわりが求められています。

 例えば,持ち物や洋服から推察した子どもの好きなキャラクターの話をしながら距離を縮めつつ,聴診器や血圧計などを触らせ,子どもの年齢に合わせた言葉でVS測定の説明と許可を得ます(プレパレーション)。この時,医療器具をおもちゃに例えると子どもは理解しやすくなります。また,子どもが集中できる時間は短いため,測定中はおもちゃやDVD,声掛けなどで気を紛らわせ,測定が終了するまで飽きさせないようにすることが大切です(ディストラクション)。測定終了後は,検査の協力への感謝をたくさん伝えましょう。

Answer…VS測定時は,まずは子どもとの距離を縮め,遊びの中で医療器具に慣れてもらい,VS測定の許可を得ます。実施中は子どもの集中が途切れないよう気を紛らわせ,終了したら感謝の言葉を忘れずに伝えましょう。

■FAQ2

 救急外来を受診した子どもの母親が「何回も吐いているので早く診てください」と申し出てきました。先に診察へ回したほうがよいでしょうか。

 救急外来を訪れる小児の約8割は軽症と言われています。ただし,少数ですが緊急処置を要する病態の小児患者が混在しているのもまた事実です。そのため,主訴や保護者の言動に引っ張られることなく病態を系統的かつ客観的に評価し,治療の優先度と加療場所を決めていくトリアージを導入する施設が近年増加しています。

 今回は,下記の症例を用いて,実際にどのように判断していくのかを3つのポイントに沿って簡単に説明します。

症例 1歳7か月のA君は,3日前から嘔吐が出現。昨夜から経口摂取困難・排尿もないため受診となった。待合室では,看護師の顔を見て大声で啼泣するが流涙なく口唇乾燥あり。呼吸努力や異常呼吸音はないが呼吸は速い。口唇チアノーゼなし。四肢末梢冷感あり,皮膚に網状チアノーゼあり。

◆「ぱっと見て」外見・呼吸・循環が良いのか悪いのか,危急的状態なのかを判断

 小児二次救命処置1)の第一印象における重症感の評価(表1)では,特別な医療器具を用いずに看護師が直接感じた第一印象が求められます。本症例では,待合室でのA君は看護師を認識できており意識レベルは良さそうです。多呼吸はあるものの,呼吸窮迫症状がないことから呼吸が悪いとまでは言えないでしょう。

表1 第一印象における重症感の評価(文献1を参考に作成)

 ただし,末梢循環不良の徴候は認めるため循環に何か問題(代償性ショック)がありそうな印象です。第一印象は,「悪い」が危急的な状態ではないと判断し,トリアージを続行します。

◆第一印象の判断を参考に問診と観察をし,一次評価(ABCDE)

 次に必要なのは,見落としてはならない小児の危急的な疾患を念頭に置きながら焦点を絞って問診し,必要な情報を意図的に収集することです。その際に有用なのは「ABCDE」です。これは,小児二次救命処置1)の一次評価(表2)に当たり,VS測定も含んだ他覚所見を観察することを指します。

表2 一次評価(ABCDE)(『見逃してはいけない! 小児看護の落とし穴』192-6頁より作成) (クリックで拡大)

 第一印象から疑った代償性ショックに加え,多呼吸も気になるため,このあたりに注目して観察を進めてみましょう。さらに,A君の主訴は嘔吐であるので,嘔吐を来す小児の危急的疾患(髄膜炎,脳炎・脳症,心筋炎,腸重積,急性虫垂炎,頭部・腹部打撲などの外傷,薬物中毒など)の病態を念頭に置き,見落としがないように意図的な問診・観察を行います。

問診・観察結果 特記すべき既往症やアレルギー,外傷歴はなく,薬物誤飲の可能性はない。保育園で胃腸炎が流行中。最終排尿は12時間前。昨夜から経口摂取はできていない。心音は聴取可能,心拍リズム不整はなく,橈骨動脈触知可能。呼吸音清明で呼吸努力は認めないが呼吸は速い。腸蠕動亢進あり。腹部は柔らかく圧痛なし。項部硬直なし。GCS:E4V5M6計15点。VS測定時は啼泣なし。体温36.5℃,心拍数155回/分,呼吸数60回/分,血圧88/58mmHg,SpO2 100%,CRT2秒。1歳半健診時(1か月前)の体重は11.1㎏,受診日の体重は10.0㎏だった。

 得られた情報を基に,ABCDEの評価を行います。

 A:大声で啼泣できていることから気道は開通。B:呼吸窮迫症状を伴わない多呼吸を認めるが酸素化は図れており,何かしらの代償機転としての呼吸数増加があると考える。C:脱水徴候あり。血圧は保たれているが,頻脈や末梢血管抵抗増加により代償している状態。心臓のポンプ機能失調の徴候はない。D:意識レベル低下なし。E:発熱なし。

 以上から,多呼吸は脱水によるアシドーシスを改善しようとする代償機転であり,呼吸が悪い状態ではない。頻脈や末梢循環不良の徴候は発熱に伴うものではなく,脱水による循環血液量減少性ショックを代償するためであり,それにより血圧が保たれている状態。つまりA君は「代償性ショックの状態にある」との判断になります。

◆ツボを押えた総合的なアセスメントを

 本症例で気を付けるべき点は2点です。1つ目は「血圧」。血圧が保たれているから大丈夫と考えてしまいがちですが,小児は予備力がないため,早期に代償機転が破綻し血圧が低下する低血圧性ショックへ容易に移行します。そのため,血圧の安定は「代償している状態にあり早期に対応が必要」と考える必要があります。

 2つ目は「呼吸が悪い原因」です。呼吸が悪いと呼吸器に原因を求めてしまいがちですが,循環状態の異常は呼吸にも表れることを知っておく必要があります。子どもの病態をアセスメントするためには,見落としやすい情報を理解した上で,問診や観察した内容,VSの数値などを総合して考えることが重要です。

Answer…親からの申し出だけで診察の順番を入れ替えるのではなく,上記で挙げた3つのポイントを踏まえて病態を評価し,判断することが大切です。

■もう一言

 成人は,「いつから」「どこが」「どのように」痛いかを明確に教えてくれますが,小児は明確な表現が困難です。また,小児は不安や恐怖などの心理的な問題も「痛い」と表現することもあります。幼児の「おなかが痛い」が実は胸痛(川崎病による冠動脈瘤)であったり,思春期男子の腹痛が実は精巣捻転(羞恥心から陰嚢痛とは言えなかった)であったりします。

 看護師は,これらの落とし穴に落ちることなくアセスメントをしていく必要があるため,成長発達について知るだけではなく,陥りやすい事柄についても理解することが大切です。FAQ2の考え方は,病棟での患者評価や医師への報告時の判断にも使うことができます。ぜひ活用してみてください。

参考文献
1)American Heart Association.PALSプロバイダーマニュアルAHAガイドライン2015準拠.シナジー;2018.


よしの・ひろみ
1992年都立医療技術短大看護学科(当時)卒。都立清瀬小児病院(当時)に入職し,2006年小児救急看護認定看護師資格取得。10年より都立小児総合医療センターERにて,院内トリアージ・システム構築やトリアージナース教育を行う。20年より現職。『小児看護の落とし穴』(医学書院)の出版にも携わる。