【寄稿】

インシデント報告によるナレッジマネジメント
成功を生かせる医療安全管理の視点とは

荒井 有美（北里大学病院医療の質・安全推進室 副室長/医療安全管理者）

　厚労省が，2001年を「患者安全推進年」と位置付けて以来，国レベルでの医療安全対策が推進されてきた。約20年の間に，医療安全にかかわる環境整備が進み，安全管理活動の推進が医療者の間で図られてきた。一方，近年の医療の高度化・複雑化などを背景に，医療機関における医療事故が相次いでおり，安全管理体制の確保は重要性を一層増している。

　筆者は，大学病院で薬剤師・看護師それぞれの実務経験を経て，現在は医療安全管理者として医療安全のための管理業務に当たっている。本稿では，医療機関における医療安全対策の取り組みとして，知識や経験を共有するインシデント報告の目的と，集積した知識を活用するナレッジマネジメント（Knowledge Management）の意義について考察する。

自主的に報告できる組織風土をいかに作るか

　厚労省が2007年3月に取りまとめた「医療安全管理者の業務指針および養成のための研修プログラム作成指針」によると，医療安全管理者の業務は，①安全管理体制の構築，②医療安全に関する職員への教育・研修の実施，③医療事故を防止するための情報収集，分析，対策立案，フィードバック，評価，④医療事故への対応，⑤安全文化の醸成の5つが定められている。

　①～④の業務内容はイメージしやすいだろう。では，⑤の「安全文化の醸成」はどうか。筆者はこの表現が抽象的だと感じた。そこで，安全文化の醸成についてヒントを得るため文献を調べていく中で，『組織事故――起こるべくして起こる事故からの脱出』に出合った^1）。ヒューマンエラー研究の第一人者である著者のジェームズ・リーズン氏は，「安全文化の4つの構成要素」を次の通り挙げている。

　医療安全管理者が最も積極的に取り組むべき内容が凝縮されている。特に筆者が注目したのが「報告する文化」である。医療安全管理者は，自施設に必要な医療安全対策を施すために，医療現場で発生しているさまざまな情報を収集し分析する。その情報を得るために有効なのが，医療現場の生の声が寄せられるインシデント報告であり，顕在化された問題のみならず，潜在的な問題も含め安全管理体制を検証するために有用で貴重な情報源となる。

　一方，インシデント報告を書く側が「始末書」などとネガティブにとらえてしまうことも，いまだ少なくない。医療現場でインシデントに遭遇した職員が，遠慮なく自主的に報告できる組織風土，すなわち「報告する文化」を醸成するにはどうすればよいだろうか。

成功体験を集積し活用するナレッジマネジメントの考え

　当院の医療の質・安全推進室は，インシデント報告から浮かび上がる状況を医療安全管理に活用するため，まずインシデント報告に対する意識調査に取り掛かった。筆者が自施設の全職員を対象に2007年に実施したアンケート調査「インシデントレポートに対する意識調査からレポート提出への影響要因を考察する」では，「インシデント報告をしない理由」として以下のような回答があった。

　報告すべき事例ではない/報告することが面倒/報告する時間が無い/恥ずかしい/インシデントをよく起こすと思われたくない/報告する方法を知らない/報告してもフィードバックが無い/せっかく報告しても何も変わらない/他の人も報告していない/評価が下がると思う/責任を追及される/自分には非がないと思う

　これらの意見を基に，インシデント報告を行う意義や，報告者は責任を問われないことを周知し，報告入力画面に匿名報告の入り口を作成した。さらに，全職員が携帯する「北里大学病院医療安全ハンドブック」に次の文面を記載した。

　インシデント報告システムをより身近に感じてもらうため，インシデント報告の愛称公募も2017年に院内で行った。選考の結果，「I（私）：自分を振り返る」，「Eye（目）：気づき」，「愛：患者への医療」の3つのアイの意味が込められた「あいれぽ」に決定し，現在も使われている。

　これらの取り組みからインシデント報告に対する理解が浸透し，筆者が医療安全管理部門所属となった2006年時点に比べ，当院の報告件数は約2.5倍の年間1万件を超えるようになった。

　エラーが集積されていく中，現場に報告されなくてもエラー防止に成功した例もあるのではないかと，ある時気が付いた。さらに，事故やインシデントからだけでなく日常業務においてどのように物事がうまく行われているのか，変化と制約の中で意図したアウトカム（成功）がどう生み出されているのかに着眼した，医師で医療の質・安全が専門の中島和江氏（阪大）がリードする「レジリエンス・エンジニアリング」理論^2）にもヒントを得た。

　このような経緯から，失敗だけでなく，成功からも学ぶとの考えに注目し，当院では成功プロセスを集積するために「グッドレポート」という情報収集も2017年に開始した。

　また，未然に防止されたエラーはこれまでもヒヤリハット報告（患者影響度レベル0）として集積していたが，グッドレポートは，「正しい手順を遵守し，（すべきことを実施した中で）エラーを発見して，患者への実害がなかった場合に入力する」とした。「なぜエラーを起こしてしまったのか？」よりも，「エラーを回避できた術を教えてほしい」と呼び掛けたほうが，現場では安全対策をポジティブに受け止めていただけている。特に優れたグッドレポートを報告した職員には表彰も行っている。

成果を現場に還元し，安全文化を醸成する

　各医療機関で取り組まれている医療安全の確保は近年，医療者個人の責任や努力だけでは達成が難しくなっている。医療者の専門知識や能力を生かし，それぞれの役割分担と連携によって実施することがますます求められる。そこで，各専門職の学習や経験を通じて得られた情報，理解，技能を集約し活用するナレッジマネジメントの考えが重要になると筆者は考える。

　「知識経営」を提唱した野中郁次郎氏（一橋大名誉教授）は，人間の知識を，「形式知（Explicit knowledge）」と「暗黙知（Tacit knowledge）」の二種類に分けて説明した^3）。形式知とは，文法にのっとった文章，数学的表現，技術仕様，マニュアルなどに見られる形式言語によって表すことのできる知識と解説。一方の「暗黙知」は，形式言語では言い表すことの難しい，人間一人ひとりの体験に根差す個人的な知識（パーソナル・ナレッジ）と位置付け，信念，ものの見方，価値システムといった無形の要素を含むと解説した。

　暗黙知を形式知に変換し，組織的に知識の共有化，明確化を図ることで，さらに高度な知識を生み出し，組織全体を知的に進化させることができるのがナレッジマネジメントの基本的な考え方である。

　インシデント報告には，専門職ごとの経験や技術で培われた勘や知恵が，「暗黙知」として内在している。その暗黙知を文書などの形にし，「形式知」へと変換することが，インシデント報告を組織横断的に集約する医療安全管理者に，今後求められる役割ではないだろうか。

　当院ではかつて，注射剤の血管外漏出は「点滴漏れ」として扱い，インシデント報告とする文化がなかった。しかし，ナレッジマネジメントの考え方から，医療者の体験をインシデント報告やグッドレポートとして集積することで，血管外漏出のリスクファクターが明確化されていった。

　例えば，どのような薬剤が漏れると患者が重症化するか，どの部位に留置針を入れると発生しやすいか，どう対処すれば軽度で済むかなどが蓄積されてきたのだ。その結果，当院独自の「血管外漏出マニュアル・対処フロー」が出来上がった。

　このように，成果物を現場にフィードバックすることで，さらに知識を集積しようと，現場から多くの事例が報告される好循環が生まれている。

　組織で知識を有効活用することは，業務の効率化やエラー防止になる。業務を遂行する上で最善の方法を的確に把握し，組織全体に広める知識の体系化の重要度が増す。人材の流動性や多様性が高くなった現在の医療において，ナレッジマネジメントは重要かつ有用な手法となるだろう。

　今後もナレッジマネジメントの考え方に基づき，インシデント報告を介した病院全体の安全文化の醸成に，医療安全管理者として努めていきたい。

◆参考文献
1）ジェームズ・リーズン．組織事故――起こるべくして起こる事故からの脱出．日科技連；1999．
2）中島和江編著．レジリエント・ヘルスケア入門――擾乱と制約下で柔軟に対応する力．医学書院；2019．
3）野中郁次郎，他．知識創造企業．東洋経済新報社；1996．

あらい・ゆみ氏
1990年北里大薬学部製薬学科卒。北里大東病院で薬剤師として勤務後，北里大看護学部に社会人入学。卒業後，北里大病院に看護師として入職。病棟勤務を経て，2006年より医療安全管理部門に配属。09年より現職。現在は，医療安全管理者として病院全般にわたるリスクマネジメントに従事している。