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第3331号 2019年7月22日


一歩進んだ臨床判断

外来・病棟などあらゆる場面で遭遇する機会の多い感染症を中心に,明日からの診療とケアに使える実践的な思考回路とスキルを磨きましょう。

[第1回]バイタルサインの評価のコツ

谷崎 隆太郎(市立伊勢総合病院内科・総合診療科副部長)


こんな時どう考える?

 ある日の夜勤中,あなたは検温のため患者(83歳女性,誤嚥性肺炎の治療後で退院調整中)のもとを訪れた。すると,どうも患者の様子がおかしい……。体温を測ると38.0℃。医師の事前指示を確認したところ,発熱時の指示がないことに気が付いた。さて,この患者のアセスメントに際し,他にどのような情報収集が必要だろうか?

 感染症の患者さんは,どの病棟でも見掛けますよね。感染症患者にかかわる看護師の仕事には,患者の状態を正確に評価し,医師に最初に報告する大切な役割があります。それだけでなく,血液培養をはじめとした検体の採取・保存,静注抗菌薬の準備・投与など,多岐にわたる知識とスキルが要求されています(いつもありがとうございます)。

 さて,第1回は感染症におけるバイタルサインの診かたについてお話しします。バイタルサインと言えば,体温,血圧,脈拍数,意識……そう,あとは呼吸数ですね! 最初に強調したいのは,呼吸数はとっても大事! ということです。

呼吸数から重症化の徴候を察知する

 まずは感染症の患者さんがどのように悪化していくのかを知りましょう。全ての感染症に言えるのは,重症化すると敗血症という状態になり,さらには敗血症性ショックの状態に陥ることです。ショック,というくらいですからこの段階では当然,血圧が下がるわけですが,できれば血圧の下降に至るまでに敗血症に気付きたいものです。

 実は,血圧が低下する前には脈拍数が増加することが多く,そして,脈拍数が増加する前には呼吸数が増加することが多いのです。すなわち,「頻呼吸が重症化の最初の徴候として現れることがある!」のです。呼吸数の正常範囲は 12~20 回/分ですから,20回/分を超えている時は頻呼吸と考えて身構えましょう。

 そしてもう一つ大事なことがあります。潜在的に心機能が低下している高齢者や,脈拍を遅くする作用のあるβ遮断薬内服中の方では,敗血症になっても脈拍が上がりにくいので,「呼吸数増加→(そんなに頻脈じゃないのに)→いきなり血圧低下」のパターンが起こり得るので厄介です。さらに,感染症の中には,敗血症で発熱しているのにそもそも頻脈にならない,「比較的徐脈」と呼ばれるものもあります。つまり,より早期に重症化の徴候を察知するためにも,ぜひ呼吸数に注目してもらいたいのです。

■備えておきたい思考回路
 頻呼吸=敗血症を疑う!

体温が下がれば安心?

 続いて,体温はどうでしょうか? そりゃあ,上がっていたら感染症を疑い,下がっていたら大丈夫……と言いたいところですが,ここにも落とし穴があります。極めて重症の感染症では,体温はむしろ低下します(だいたい36.0℃以下)。つまり,発熱の有無だけで判断すると,低体温で死に瀕している患者さんを見逃すリスクがある,ということなのです。

 では,どう評価すれば良いのでしょうか? ご安心ください,低体温を呈するほどの感染症患者さんであれば,呼吸数や脈拍数の増加がすでに見られているでしょうし,もしかしたら血圧も下がり始めているかもしれません。つまり,体温以外のバイタルサインをより重視すれば良いのです。たとえ39℃台の高熱が36℃台に下がったとしても,「熱が下がったから安心」と思うのはまだ早い。他のバイタルサインも安定していることを確認してから安心するようにしましょう。

 すなわち,「体温が高い(発熱している)=感染症を疑う」。これはもちろんOKです。ただし,「体温が高くない(発熱していない)=感染症ではない」。これはNGです! 体温が上がっていなくても,他のバイタルサインに異常がある場合には,一度医師に報告して判断を仰ぎましょう。(とはいえ,大抵の敗血症患者さんは発熱して来院しますが)。

■備えておきたい思考回路
 低体温でも敗血症かもしれない!

意識障害を来す感染症?

 皆さんは,意識レベルをどのように評価しているでしょうか。Japan Coma Scale(JCS),または Glasgow Coma Scale(GCS)のいずれかで客観的に評価することが多いと思います。血圧など他のバイタルサインは,機器による測定で自動的に数値が出るのでもともと客観的な指標として評価しやすく,意識レベルも上記 2 つのスケールを用いることで客観的に評価できます。くれぐれも,「なんか,ぼんやりしているんです」といった主観的な評価ではなく,「JCS 3だったのが,JCS 30に低下しています」といった客観的な評価で情報伝達するようにしましょう。

 実際に意識障害を来す感染症と言えば何でしょうか? やはり中枢神経系の感染症(髄膜炎や脳炎)でしょうか? もちろんこれは間違いではないのですが,実は敗血症の患者さんでは中枢神経系に感染症が起きていなくても,意識障害を来すことがあります(特に高齢者でよく見られます)。この場合も意識レベル以外のバイタルサインに変化が現れていることが多いので,すぐに確認しましょう。

■備えておきたい思考回路
 意識障害=敗血症か確認を!

原因不明の低血糖を見たら

 ところで,意識レベル低下の原因は感染症に限らず多岐にわたります()。それらを全て鑑別できる必要はありませんが,看護師がすぐに確認できるものとしては,低血糖があります。簡易血糖測定器でピピッと測る,アレです。血糖降下薬内服中やインスリン使用中の患者さんならすぐに原因が突き止められると思います。もし,低血糖なのに糖尿病治療の既往がなかったら? 発熱や血圧低下を合併していたら? ……そう,勘のいい方はお気付きかもしれません。重症の敗血症では低血糖を来すことがあるのです。すなわち,原因不明の低血糖を見たら,他のバイタルサインを確認しつつ,敗血症の可能性を考えすぐに医師に報告すべきなのです!

 意識障害の原因(AIUEOTIPS)(クリックで拡大)

■備えておきたい思考回路
 原因不明の低血糖=敗血症の可能性!

 さて,冒頭の患者さんは,体温以外のバイタルサインを確認すると血圧 130/60 mmHg, 脈拍数 98 回/分,呼吸数 35 回/分,SpO2 95% (RA),意識レベルは JCS 10でした。qSOFA スコア 2点(後述)であり,敗血症の可能性があると判断し,直ちにドクターコールをして指示を仰ぎました。

今日のまとめメモ

 いかがでしたか。体温だけの情報収集では不十分であり,常に他のバイタルサインと併せて総合的にアセスメントすることが大切です(しつこいようですが,特に,呼吸数です!)。

 実際に,敗血症の早期認知には下記のqSOFAスコアというスコアリングを用いることが提案されており,頻呼吸・意識障害・低血圧の3つのうち,いずれか2つを満たせば敗血症と考えて行動することが推奨されています1)

【qSOFAスコア(抜粋)】
・呼吸数≧22回/分
・意識障害(GCS<15)
・収縮期血圧≦100 mmHg

 以上で第1回はおしまいです。次回は血液培養の意義,採取方法について確認します。

つづく

参考文献
1)JAMA. 2016[PMID:26903338]


たにざき・りゅうたろう氏
2006年埼玉医大医学部卒。国立国際医療研究センター総合感染症コースフェロー,三重大医学部名張地域医療学講座講師/名張市立病院総合診療科教育研修担当部長,同院地域医療教育研修センター長などを経て19年より現職。感染症領域を得意とする総合診療医として,故郷の三重県で臨床・教育・研究に取り組む。

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