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第3324号 2019年6月3日


健康長寿社会の実現に向け一丸に
第30回日本医学会総会2019中部開催

 第30回日本医学会総会2019中部の学術集会が2019年4月27~29日の3日間,齋藤英彦会頭(名大名誉教授)のもと,名古屋国際会議場(名古屋市)など3会場で開催された。テーマは「医学と医療の深化と広がり――健康長寿社会の実現をめざして」。本総会では,基本構想である4つの柱①医学と医療の新展開,②社会とともに生きる医療,③医療人の教育と生き方,④グローバル化する日本の医療に沿ったセッションが企画され,分野横断的な医学・医療の重要課題について議論が交わされた。

日医会長・横倉義武氏 日本医学会会長・門田守人氏 名大大学院・天野浩氏

 今回から,若手研究者の参加を呼び掛けるために「日本医学会総会奨励賞」を新設。生理系・病理系,社会医学系,内科系,外科系に分け,各分野40歳以下の研究者を対象に公募を行い,学会当日には受賞者による研究内容の発表および表彰式が開催された。市民展示「健康未来EXPO 2019」は3月30日~4月7日までポートメッセなごや(名古屋市)で開かれ,30万人を超える来場者を記録した。


齋藤英彦会頭
会頭講演では「医学・医療と生老病死――不変の精神と技術革新」をテーマに齋藤英彦氏が,超高齢社会である日本の課題に平均寿命と健康寿命の差〔男性8.84年,女性12.35年(2016年のデータ)〕を挙げた。氏は,仏教の四苦「生老病死」を引き合いに,近年の生活環境,衛生・栄養状態の向上や医療の技術革新から「老病」の期間が延長したと分析。健康寿命延伸のため,特に「病む人」への全人的な理解と温かなサポートを医療者に求めた。


リアルワールドエビデンスが未来の医療を席巻

 診療録,レセプト,DPCデータなどのリアルワールドデータ(RWD)を解析し,エビデンスを得ようとするリアルワールドエビデンス(RWE)構築の動きが近年活発化している。この潮流は,薬剤の効能や治療法等への正確な評価を目的とする臨床研究の被験者に対して,「リアルワールドを反映していない」「外的妥当性が低い」等の問題が生じることに端を発しており,RWEの構築に注目が集まる。

 RWEとランダム化比較試験から得られるエビデンスは互いを補完するような関係であり(),RWEは疾患レジストリや治療法に着目してデータの収集・研究を行うため,population basedの疫学研究とも目的が異なる。

 リアルワールドエビデンスとClinical Trialの比較(植田氏提供)(クリックで拡大)

 学術プログラム「生活習慣病とリアルワールドエビデンス」(座長=琉球大大学院・植田真一郎氏,東大大学院・門脇孝氏)では,RWEの構築の進捗状況について議論が交わされた。

 糖尿病標準診療テンプレートを用いることで,参加施設の糖尿病患者の診療データを自動的に収集する日本糖尿病学会の取り組み「J-DREAMS」を紹介したのは,研究代表者である植木浩二郎氏(国立国際医療研究センター)。2019年4月時点の参加施設は51施設,5万2000例が登録されていることを明かした。今後はJ-DREAMSで得られたデータを生かしつつ,個別化した糖尿病治療の実施へ向け,AIによるアルゴリズム解析なども視野に入れていると述べた。

 高血圧患者のレセプトデータをもとに,大石充氏(鹿児島大大学院)は降圧薬の使用実態を発表した。解析によると,近年,降圧薬自体の処方は増加,使用薬剤はCa拮抗薬(CCB)もしくはアンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB)が中心であり,利尿薬の使用頻度は高くないことが判明している。第一次選択薬に限れば,CCBの使用は徐々に増加し,2012年を境にARBに代わり最も使用されるようになった。また,合併症別の降圧薬使用ではガイドライン推奨の使用例との乖離が浮き彫りとなったことで,後方視的な研究だけではなく,臨床データとリンクさせたリアルなRWEの構築が必要と課題を挙げた。

 座長の植田氏は,冠動脈造影診療録をもとに2型糖尿病を合併した冠動脈疾患のレジストリデータ(n=7780)を解析してきた経験から,RWEの欠点として,①交絡因子の影響を受ける,②対照群設定の困難さ(コホートで薬剤の比較をすることが困難),③アウトカム測定の難しさ(どの時点をtime 0に定義するか),④欠損値の存在,などを挙げた。RWDの将来像として,薬剤開発における治験対象患者の絞り込みや市販後調査,ゲノムコホート研究への活用を挙げ,「RWDを用いて疾患を俯瞰的に見ることで,問題点を抽出することが重要である」と語った。

 院内がん登録データとDPCデータを利用したがんのRWDについて話したのは,国立がん研究センターの東尚弘氏。院内がん登録データからは「がん種,ステージ,診断日の情報」,DPCデータからは「検査や治療法などの診療情報」を取得し,両者の組み合わせからRWEを導く。このRWDの特徴は治療法の実施率を調査可能にする点であり,新ガイドラインの発表後には,臨床現場の推奨項目実施率を学会にフィードバックすることで,ガイドライン見直しのきっかけとなる。「RWEを学会と臨床現場をつなぐ,双方向のコミュニケーションツールにしたい」と期待を寄せた。

「医療安全元年」から20年を経ての現在地

 1999年は,横浜市大事件や都立広尾病院事件を契機に医療安全対策を求める社会的要請が高まった年であり,「医療安全元年」とも言われる。学術プログラム「医療の質向上と患者安全」(座長=名大病院・長尾能雅氏,三重大病院・兼児敏浩氏)では,20年を経た現在の成果と課題,今後の展望が議論された。

 最初に登壇したのは,群馬大病院の肝切除後死亡多発問題を受けた外部調査委員会で委員長を務めた上田裕一氏(奈良県立病院機構)。同委員会の報告書では,診療科の独自性が強かったために病院全体のガバナンスが機能しなかったことが指摘されている。氏はクリニカル・ガバナンスの重要性を強調し,医療の質と安全を担保する組織づくりの必要性を説いた。

 医療機関内で発生したインシデント(有害事象)の報告制度は,数字で表すことのできる数少ない安全文化の指標のひとつであり,発生したインシデントが“速やかに”かつ“全例報告”される仕組みが理想的である。自治医大さいたま医療センター(628床)は,年間3万件前後(うち医師からは約1千件)のインシデント報告があり,国内有数の「報告文化」を醸成している。同院の遠山信幸氏は,報告数が多くなると医療事故(アクシデント)報告だけでなく,成功事例やリスクを未然に回避した事例も報告されるようになると考察。インシデント報告の活性化と再発予防策の立案・実施・評価のPDCAサイクルを回すことが,医療安全活動の基本であると述べた。

 「医療安全のために最も使われていないリソースは,患者である」。こう切り出した北村温美氏(阪大病院)は,患者参加の例として腹膜透析患者間のPeer-to-peerネットワーク構築の試みを紹介した。阪大病院では,腹膜透析患者とその家族らによるワールド・カフェ形式での情報交換会を定期的に開催している。患者は自己管理のための集約的学習が進み対応力が向上する一方,医療スタッフにとっては患者協同型医療の重要性を認識する場となっていると解説した。

 安田あゆ子氏(藤田医大病院)は,質管理や質保証の概念が産業界で普及していることに着目。その知見を医療に応用するため,トヨタグループの品質管理部門との連携による教育プログラムの構築や業務改善に取り組んでいる。氏がその実例として挙げたのが,周産期ICUにおける緊急帝王切開術時の申し送りだ。「病棟⇔手術室チェックシート」の活用率を分析し,チェックシート作成のタイミングや記載内容が不明瞭であることを現場のヒアリングから突き止め,実際の動きを考慮したフローチャート改定を行った。その結果,チェックシートの活用率は向上。さらに「変わったのはデータではなく,リスクを避ける方法と,仕事に向かう気持ちである」と結論付けた。

プログラム「医療の質向上と患者安全」

「働き方改革」の実行を前に取るべき対策は

 厚労省「医師の働き方改革に関する検討会」(以下,検討会)は今年3月,一般の医師は年960時間,地域医療を支える勤務医や若手医師は年1860時間までの時間外労働を2024年度から特例で容認する報告書をまとめた。学術プログラム「医師の働き方改革について」(座長=富山市立富山市民病院・泉良平氏,岩手県医師会・望月泉氏)では医療現場の現状や対策が議論された。

 全国医師ユニオン代表の植山直人氏は,同ユニオンによる「勤務医労働実態調査2017」から勤務医の労働実態と必要な改善策を考察した。調査では,1か月の休日が0回の医師が10.2%,当直での交代制勤務なしが83.8%に上るなど,医療安全や医師の健康を脅かす実態が浮かび上がった。無駄な業務の削減やタスクシフトによる改善策を実行するとともに,地域別・診療科別の偏在対策を議論すべきと主張し,中長期的には医師の増員や医療の需要と供給のバランスが取れた医療体制の構築が必要と訴えた。

 若手医師の時間外労働規制「1860時間」と自己研鑚の位置付けに対し問題提起したのは救急医の松本尚氏(日医大)。大学病院で働く救急医の役割は,診療・教育・研究の他,Off-the-Job Trainingなどの対外的活動,地域医療を支える外勤など多岐にわたる。日本救急医学会による2018年の勤務実態調査では,救急医の院内外を合わせた総労働時間は333.1時間/月で,うち院外労働時間は大学病院で69.2時間/月,一般病院は28.5時間/月だった。氏は「集中的技能向上水準」(C水準)の時間外労働規制「年1860時間」を念頭に,「一律のルール遵守で人材不足が起きれば救急医や患者の集約化を迫られ,地域救急医療の縮小などを招きかねない」と懸念を示し,「上限を引き下げるかわりに自己研鑚の裁量を広げては」と提案した。タスクシフトや救急医療ニーズの抑制が難しい現状では,「救急医特有の病院外活動や修練の時間が制限されない,追加的制度設計が必要」と述べ,「必要に応じ制度の修正も躊躇すべきではない」と強調した。

 「女性医師の活躍を後押しする制度を拡充すべき」。産婦人科医の木戸道子氏(日赤医療センター)は,常勤退職した産婦人科勤務の女性医師のうち,半数以上が常勤で働く意欲があるとの日本産婦人科医会調査報告に触れ,子育て中の女性医師を基幹業務から外しては技量や意欲は向上しないと語った。同センター産婦人科では2009年に変則二交代勤務制度を導入した結果,当直を含む連続32時間の勤務が最大13時間に減り,医師が子育ての時間を確保できるメリットが生まれたという。氏は,「交代制・チーム医療によって,大切な人材がキャリアを長く続けられる体制が必要」と訴えた。

 医師の働き方改革では追加的健康確保措置として,月100時間超の時間外労働の医師に対する面接指導が義務化され,産業医の業務が拡大する見込みだ。産業医の中嶋義文氏(三井記念病院)は面接指導について,①勤務時間の確実な把握,②睡眠疲労の状況の確認評価,③面接指導に至る手順を確立し,面接のマニュアル化や書類の省力化などの工夫も必要と提示。面接の際は,過重状況の見通しと本人の意味付けまで確認したいと助言した。産業医も自らの業務が過重とならないよう他職種・他委員会と連携する必要があるとの見解を示した。

 長時間労働を行う傾向にある若手医師は働き方改革をどう受け止めているか。若手医師の立場で登壇した阿部計大氏(東大大学院)は,2017年12月にAdvocacy team of Young Medical Doctors and Studentsの一人として若手医師と医学生の意見を集め,検討会で提言を行った。その経緯から,若手医師の客観的かつ代表性ある意見の欠如,若手医師の医療政策に関する見識やアドボカシースキルの不足,若手医師対象の調査実施の困難さなどの課題が見えたという。若手医師が議論し提言する場として医師会に若手医師委員会の設置を提案した。

プログラム「医師の働き方改革について」