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第3312号 2019年3月4日


Medical Library 書評・新刊案内


検査値を読むトレーニング
ルーチン検査でここまでわかる

本田 孝行 著

《評者》米川 修(聖隷浜松病院臨床検査科部長)

簡便に実施できる基本13項目で完結したRCPC

 現在,購入者が極めて限られているはずの医学書が数多く出版されている。検査関係の書籍もしかり。同年卒業の本田孝行先生と私の頃とは隔世の感がある。

 数多の書籍から読むに値する検査の本を探し出す検査法が必要なほどである。多くは似たような内容,構成であり実際の選択に迷う。一冊手に取ってみよう。その書籍を読了した後に見える景色はいかがなものであろうか? 果たして,もう検査で悩むことはない自分を具体的にイメージできるだろうか?

 検査医学を学ぶのなら検査の原理はもちろんのこと,ピットフォールの知識も押さえておきたい。しかし,より重要なのは検査データを系統立てて解析できることであり,少しでも病態に近づけることである。その技術を自分のものとするには何をすべきなのか? そもそも,一部の専門家だけができる高等技術なのでは,と多少心配にもなってくる。

 それを効率よく簡便に誰にでも可能にする方法こそがRCPC(Reversed Clinico-pathological Conference)である。RCPCを通じて系統立てた解析法を学んでいく。だが,「言うはやすし」である。親切に教えてくれる人間が身近にいるだろうか? 適切な師匠を選ばないと偏った見方に染まり,矯正困難となる恐れもあり得る。

 向学心はあるが,どう対応していいかわからぬ医師,医学生,検査技師への最強の道具であり,武器ともなるプレゼントこそが,今回紹介する信州大の本田先生が満を持して単独執筆した書籍である。

 数年前から,日本臨床検査医学会学術集会では定期的にRCPCを取り上げるようになり,その中でも抜群の解析力で参加者を魅了してきたのが本田先生のグループである。本田先生を中心とする信州大の検査室の方々は,本書I章「栄養状態はどうか」から始まり,XIII章「動脈血ガス」に至る基本13項目で,あたかも実際に患者を診察したかのように病態解析をしてみせたのである。この基本13項目を用いた解析方法は,つとに「信州大学方式」として浸透してきた。その有用性は,信州大関係者以外が駆使・活用し,その効力を遺憾なく発揮したことで証明されたと言っても過言ではない。

 検査で忘れてならないのは「対価」の概念である。「対価」とは「価値/代償」のことである。患者に加える精神的・肉体的・経済的侵襲という代償に対して得られる情報が価値である。当然,「代償」が小さく「価値」が高いほどよい。本書の方式が有用なのは,診療科,施設を問わず簡便に依頼・実施できる基本検査項目で完結していることにある。特殊で高額な検査で辛うじて病態を把握しているのではない。ぜひ,基本的検査の解釈・活用を自家薬籠中の物として患者に還元してほしい。さらに「守」「破」「離」の精神で各自が新たな境地を開いていくことが,現在でも学生に合気道を指導している著者の願いでもあると感じる。

 蛇足となるが,この書籍は,初心者はもちろんのこと,自分は中堅・ベテランだと感じている臨床医にこそ読み解いてもらいたい。

B5・頁352 定価:本体4,500円+税 医学書院
ISBN978-4-260-02476-1


国際頭痛分類 第3版

日本頭痛学会・国際頭痛分類委員会 訳

《評者》戸田 達史(東大教授・神経内科学)

頭痛診療の頼もしい武器!

 これまでの調査によれば,わが国の頭痛罹患率は40%近くに上るとされており,脳神経内科医にとって避けては通れぬcommon diseaseであることはご存じのとおりである。日本神経学会としても脳神経内科がこれまで以上に診療に注力していくべき疾患として,脳卒中,認知症などとともに頭痛を挙げ,ファーストコンタクトを取る科としての役割を強調している。しかしながら,頭痛診療は難しい面があることも事実で,苦手意識を持つ脳神経内科,脳神経外科の専門医も少なくない。特に患者からの多様な訴えをうまく聞き出さねばならず,その内容から膨大な鑑別診断を見極める作業は多くの脳神経内科医が難渋しているものと思われる。本書の初版が1988年に発行されたとき,その診断基準のシンプルさに驚かされた。多岐にわたる頭痛の症状をA~Eのたった5つの項目にまとめていたからである。そのシンプルさは今版にももちろん引き継がれている。

 さて,本書は国際頭痛学会(International Headache Society)が2018年1月に発表した『International Classification of Headache Disorders 3rd edition』の日本語訳である。前述したように初版が1988年に,第2版が2004年に,そして第3版beta版(2013年)をはさみ,今回正式な第3版が出版されるに至っている。初版では,エキスパートオピニオンに基づく分類が多かったように思うが,版を重ねるにつれエビデンスの強化が図られてきた。原書第1版の序文には「あらゆる努力を傾けたにもかかわらず,いくつかの誤りは避けられなかった」と国際分類の前置きとしては随分弱気なコメントがある。しかし,いかに弱気であっても,勇気を持って最初の一歩を踏み出すことがいかに重要か。これが今版を読んで思うことの一つである。勇断により生み出された統一的な分類が臨床試験を促進し,その結果確立されたエビデンスが次版に組み込まれ,ブラッシュアップされた分類がより精度の高い臨床試験につながるといった,好循環のらせん形が作り出され,そのらせんの先頭に位置するのが今版なのである。

 前版の第3版beta版からどのような変更がなされているであろうか。その主たる部分は,beta版を作成した目的である実地試験の結果を反映できたところにある。各項目,細やかな見直しがなされ,確かに精度が高まっている。ただ,残念ながらbeta版作成時に期待された国際疾病分類改訂第11版(ICD-11)のコードを収録することはできていない。ICD-11の公表がずるずると遅れてしまったため,この点は致し方ない。

 本書は日本頭痛学会・国際頭痛分類委員会により翻訳されたが,翻訳関係者の中心メンバーの多くは日本神経学会の頭痛診療ガイドライン作成委員や頭痛セクションのメンバーである。頭痛学の基礎と臨床に精通したエキスパートによる翻訳であり,原文に忠実でありながら,わが国の読者が理解しやすいように翻訳や訳語の選択にさまざまな工夫がなされていることも本書の特徴である。

 頭痛というのはcommon diseaseでありながら,患者の平穏な生活を脅かす厄介な疾患である。この厄介な疾患に正確に対処し苦痛を取り除くこと,それが国民が求める脳・神経の専門家としての脳神経内科の役割の一つである。幅広い神経学分野において,本書ほど網羅的に全ての疾患を診断基準とともに分類したものは珍しい。この頼もしい武器を手に脳神経内科医一人ひとりが臨床の場で存在感と影響力を発揮することを期待する。

B5・頁280 定価:本体4,800円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03686-3


在宅医療カレッジ
地域共生社会を支える多職種の学び21講

佐々木 淳 編

《評者》高橋 昌克(釜石のぞみ病院医師)

在宅医療の現在が見通せる小さな窓のような本

 本書の編者は,東京を中心として在宅医療ネットワークを提供する医療法人社団のリーダーであり,かつ全国の在宅ケアに携わる多種多様な人とのウェブ上での学びと意見交換の場「在宅医療カレッジ」を主催・提供している奇特人である。

 その一連の講義シリーズの内容をダイジェスト版として編集したのが,この一冊である。刊行と同時にAmazon医書ランキングで2018年の歳末から19年年初のベストセラーとなったので,目に留められた方もいるだろう。

 本書は3部構成となっている。第I部「認知症ケアの学び」では,近未来のわが国では高齢者の4割が認知症・軽度認知障害になるというシミュレーションデータ(p.7木之下徹講義)が大前提として呈示されており,あらためて衝撃を受ける。しかし「認知症になったらおしまい」ではなく,患者が持っている能力を生かして健常者と共に地域の一員として多様な社会をつくる必要と希望があることを,現場の実践家が熱心に説いている。また,疾患当事者(レビー小体型認知症・若年性アルツハイマー型認知症)も本書の講師として,その貴重な体験を語られている。「おまえが忘れても,俺たちが覚えているから」(p.57丹野智文講義)と地域の友人から励まされたという言葉が,認知症サポーターが進むべき発想の転換を示している。

 第II部「高齢者ケアの学び」では,高齢者のサルコペニア,フレイル,そこから生じる肺炎などの予防も注目を集めるようになった現代の進歩がよくわかる。多くの高齢者がそれぞれに多重併発した疾患の治療を受けるため,ポリファーマシーの問題が生まれていること(秋下雅弘・平井みどり講義)も見過ごせない。さらに栄養指導には口腔ケア,リハビリテーションの併用で,高齢者の笑いのある生活が延びることが各章で述べられている。さらに,長い老後の生活に欠かせない車いすシーティングの可能性(山崎泰広講義)も注目である。医療者にできる新たな思いが湧き上がり,自身も行動したくなる。

 第III部「地域共生社会の学び」では,寿命が延び,長い老いの時間を迎えなければならないこれからの日本人に必須の知識が語られている。これからの高齢者は支援されるだけでなく,自らの持つ能力を地域のために役立て,共に生きる社会をめざすべき存在であること。循環型の在宅ケアを利用しつつ,医療の世話になる疾患が進行したなら入院し,かつ医療者はその方の「人生を遮断」(p.202宇都宮宏子講義)しないケア提供を目標として退院支援する。死が近づいて来たら,スピリチュアリティを基盤とした在宅ホスピスケアを受けることも視野に入れる――。その先駆的実証例として,夕張市の医療再建が,在宅医療が地域医療の担い手であることを証明したことも述べられている。

 また,本書に地域共生社会の実現に向けてそれぞれ尽力した西村元一と村上智彦,二人の医師の事績が紹介されている。共にがん当事者となり50代で早逝されたが,最後まで無数のがん患者支援のために,命を削って行動し続けられていた。

 本書は在宅医療を見通す小さな窓のような本である。この窓から,多くの読者に現代の医療者に必要な新たな在宅ケアの気付きを得てほしい。編者に感謝するとともに,続編を切に希望している。

A5・頁264 定価:本体2,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03823-2


消化管吻合法バイブル[Web動画付]

北島 政樹 監修
宮澤 光男,竹内 裕也 編

《評者》片井 均(国立がん研究センター中央病院副院長・胃外科)

写真,解説図,Web動画で手技が的確に理解できる

 消化器の手術は,再建をもって完結し,吻合は最も重要なステップの一つである。吻合に関する縫合不全などの合併症は,時に致死的となる。また,狭窄が発生すると長期QOLを著しく阻害する。全ての外科医が理想的な再建・吻合法を求める中で,まさにバイブルというべき待望の手術書が発刊された。

 総論に関しては,外科医が知るべき知識が,極めてコンパクトにまとめられており,大変わかりやすい。

 各論に関して,最初に注目すべきはその手技の選び方である。外科医が今まさに知りたい吻合法が,腹腔鏡から開腹,食道・胃領域から肝・胆・膵領域と網羅されている。次に注目すべきは,執筆者の選択である。それぞれの分野のエキスパートが実に丁寧に選ばれている。学会などのセミナーで,手術ビデオを披露し高い評価を得ている執筆者が並んでいる。執筆者の名前を見ただけで読者が直接指導を受けたいと思う豪華な面々である。監修者,編者の努力のたまものと考えられる。

 執筆内容に関しては,「吻合のための器具」,「手技」,「特徴」,「コツ」,「ピットフォール」などの項目が執筆の際の必須項目として要領よく立項されており,読者の頭に入りやすい仕組みになっている。外科医の一つひとつの手技には理由付けが必要だが,本書では「この吻合法を用いている理由」が立項されており,本書が単なる技術書を超えたものであることの証しとなっている。

 吻合手技の理解には,ステップごとの図や写真を用いての解説が必須である。最近の手術書には写真のみ用いているものもあるが,解説図がないとわかりにくい手技もある。本書では各項目の著者が解説図を的確に追加し読者の理解の助けとしている。さらに喜ばしいことには複雑な手技はWeb動画が用意されており,しかもQRコードを用いてスマートフォンに読み込み可能という至れり尽くせりの内容となっている。

 医師の働き方改革が叫ばれる中,特に若手医師は効率的に自己研鑚を行うべき時世となっている。Web動画を通勤や出張の合間にチェックするのは,この要件を満たすものと考えられる。本書本体もソフトカバーで持ち運びも容易である。「バイブル」として常にそばに置くべき書物として推薦したい。

B5・頁248 定価:本体12,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03654-2


認知行動療法トレーニングブック[DVD/Web動画付] 第2版

大野 裕,奥山 真司 監訳
磯谷 さよ,入江 美帆,奥山 祐司,川崎 志保,工藤 寛子,齋藤 竹生,柴田 枝里子,森下 夏帆 訳

《評者》川﨑 康弘(金沢医大主任教授・精神神経科学)

全編新作の付録動画で治療者の基本姿勢が身につく

 認知行動療法はうつ病や不安障害をはじめとした精神障害の治療として優れていることが国内外で証明されてきており,欧米では精神障害の治療において認知行動療法は第一選択の治療のひとつと位置付けられている。わが国でもうつ病において診療報酬請求が認められるなど,精神科医や看護師,臨床心理士が身につけておくべき,または提供可能な重要な治療法として位置付けられるようになってきた。本書は,米国精神医学会が研修医の教育で必須としている認知行動療法の教科書として企画されたものであり,認知行動療法を学びたいと考えている初心者だけでなく,すでに経験を積んだ専門家にも役に立つ貴重で実践的な知識や技法が紹介されている。初版から10年ほどで改訂された第2版は,完成された内容を持つ初版に,認知行動療法をめぐる最近の動向や時代の要請を反映して加筆修正がなされており,例えば自殺リスク軽減を扱った章などはそれに相当するものであろう。

 本書の特に優れている点は面接場面のビデオが提供されていることである。治療法を理解するために,テキストから得られる治療法に関する知識と,実際に行われている治療場面を結び付けることは,極めて効果的な学習法である。初版では19の診療場面が収録されており,治療のカギとなるような特徴を扱った短い診療場面から構成され,関連する解説を読んでからビデオを視聴することが勧められていた。第2版でも臨床家と患者とのやりとりが全く新しい23編のビデオとして収められており,同様の学習法により理解が深まるように作られている。精神療法の修得に不可欠と考えられる面接場面への同席の機会はごく限られているのがわが国の現状であり,初版を購読された方々には第2版のビデオを視聴して経験を深めていただくことをお薦めする。

 ビデオで役割を演じているのは趣旨に賛同した臨床家たちであり,選択された場面もまさに臨床で遭遇する場面である。そして,単なる言葉のやりとりだけではない治療者の視線や表情,間合い,言葉遣いなどから,患者の話を傾聴し,共感し,治療標的とする問題を言葉にしていく作業が繰り返され,診療の基本が実践されている様子を確認することができる。治療関係の構築から始まるビデオの診療場面は,認知行動療法の中心的な技法を習得できるように配列されており,後半ではより高度な技法に関する紹介もなされている。

 今後わが国でも認知行動療法が広まり,さらに精神医療が成熟していくためには,本書に示されたような治療者としての基本的姿勢が広く浸透することが望まれる。すなわち,専門的な認知行動療法の技法を有効に実施できるためには,良好な治療関係を形成できる精神療法の基本的な知識や技術の修得が必須であることを,米国の認知行動療法の第一人者たちのビデオが示しており,そのことを実感させる貴重な機会を与えてくれる優れた著作である。

A5・頁400 定価:本体9,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03638-2


気管支鏡診断アトラス

峯下 昌道 監修
栗本 典昭,森田 克彦 執筆

《評者》雨宮 隆太(茨城県立中央病院名誉がんセンター長/雪谷大塚クリニック院長)

気管支鏡,CT,EBUSの対比で示す新時代の診断法

 本書を一読して,軟性気管支鏡を用いた診断学の教科書として初心者から呼吸器内視鏡専門医・指導医までの気管支鏡を扱う全ての医師にとっての必読書になると感じた。特徴は各症例の気管支鏡,CT,EBUS(気管支腔内超音波断層法)の3画像を連続的に対比し,その画像に対する病理学的解析を行っていることにある。

 私が於保健吉先生と共に上梓した『気管支ファイバースコピー――その手技と所見の解析』〔初版(1980)~第6版(1994),医学書院〕の初版発行から39年が経ち,機器の改善と新診断法の開発により,われわれが意図していた手技と所見の解析の21世紀版の教科書がやっと上梓された。

 本書の前半は中枢側の気管支鏡所見,EBUSの分析法と組織・細胞採取の技法が記述されている。25年前に比べ中枢側の中間層領域までの気管支鏡観察はファイバースコープから電子内視鏡に完全に移行した。電子内視鏡は画素数が増えて微細病変の鮮明な描出が可能になり,さらに画像強調のNBI(狭帯域光観察:血管像の分析)を用いることで血管所見の詳細な解析ができるようになった。私がファイバースコープで内視鏡的血管像の解析の話をしていた時代に,眼では見えていても微細な所見を画像としてフィルムにとらえることが困難であったことを思い出す(日本胸部疾患学会雑誌 26;1988)。電子内視鏡は中枢から末梢側までの一連の連続動画像が保管可能なために,本書でもわかりやすい枝読み像が提示されている。

 20世紀末からCT機器も高分解能CTとなり,専用ワークステーションによる高度な再構成画像処理が可能となったので,気管から末梢気管支までの小気管支や三次元画像が本書でも作成されて,提示されている。各症例ではCT画像と仮想気管支鏡像に内視鏡画像を並列して対比し,順次末梢気管支への道筋が理解しやすいよう導いてくれている。

 本書の後半は,従来の気管支鏡の指導書では少なかった末梢病変の極細径気管支鏡像を含めたたくさんの画像と組織・細胞の採取手技が詳細に記述されている。構造解剖学的に気管支軟骨や気管支腺が存在するV~VII次気管支までの内視鏡写真が多数提示されていることは興味深いことであり,近い将来における末梢気管支病変の詳細な内視鏡的解析の可能性が示唆される。

 栗本典昭先生は超音波観測装置によるEBUSに長年関与しておられるので,当然のことながらEBUSによる気管支壁内・外の画像,末梢病変の画像が詳細に説明されている。これらの説明は,気管支鏡の取り扱いができない人でも本書を一読しておくだけでカンファランスの症例検討で提示された画像を理解できるようになっている。

 21世紀になり何種かの気管支鏡の本が発行されているが,多くは部位別に分断した画像が中心であり,気管支鏡,CT,EBUSの3者の詳細な画像を対比連続して掲載した総合的な内視鏡的合同診断法は本書の特徴であり,今後このような提示方法が増えるであろう。

A4・頁424 定価:本体14,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03624-5


集中治療,ここだけの話

田中 竜馬 編

《評者》大嶽 浩司(昭和大教授・麻酔科学)

標準治療を踏まえた患者ごとの柔軟な対応のために

 本書は集中治療室で遭遇する50のクリニカルクエスチョンに対して,エキスパートが答える形になっている。本書がユニークなのはその形式である。なんとクエスチョンに対する明確な答えがないのだ。代わりに,各質問には必ずPro-Conのように一つでない答えが提示され,それぞれを裏付けるevidenceが豊富に示される。最後に,その両論を踏まえながらエキスパートが自分の行っている臨床の実際を「ここだけの話」として教えてくれる。

 集中治療において,Evidence-Based Medicine(EBM)は重要ではあるが,金科玉条ではないと考える。なぜなら,ガイドラインや大規模研究が出るたびにEBMのいう「標準治療」は振り子のように振れるからだ。実際の現場では,新ガイドラインが出されるやいなや,昨日まで入院していた患者に対して治療法が変わるかというとそうではないだろう。EBM通りの治療に追従してつい安心してしまいがちな医療者に対し,目の前の患者を見て自分なりの考えを持って治療をしようという,編者の田中竜馬先生のメッセージを感じるというと深読みをし過ぎだろうか。

 例えば,いつものバーでいつものカクテルを飲むのはとてもリラックスできるひと時である。しかしバーテンダー側の目線で見ると「いつものレシピ」を盲目的に出すのでなく,暑い日は少しライムを多めに絞る,疲れていそうならアルコールを少なめにするなど,客の様子を見ながら微妙にレシピを変え,客の状況に合わせた「いつものカクテル」を出せるのが一流の証しであろう。

 閑話休題。本書は,敗血症ならこのオーダー,くも膜下出血の術後ならこのオーダーと固定の「標準治療」をしたい先生,あるいは多くの麻酔とICUを兼任しているなど目の前のタスクが大量にある先生には,多少まどろっこしく,結論が見えにくいかもしれない。しかし標準治療を踏まえながらも,患者ごとに治療に微調整を加え,その結果を適宜評価しながら柔軟に対応する気力や時間の余裕がある先生方には,本書はこれ以上ない必見の本となる。

 うがった見方かもしれないが,「ここだけ」という言葉は,それぞれの医療者の現在置かれている社会的背景まで配慮してくれているような編者の思いやりを感じるタイトルである。本書の使い方すら読者それぞれに,ということであろうか。

B5・頁440 定価:本体5,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03671-9

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