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第3258号 2018年1月29日


Medical Library 書評・新刊案内


≪ジェネラリストBOOKS≫
認知症はこう診る
初回面接・診断からBPSDの対応まで

上田 諭 編

《評 者》宮岡 等(北里大教授・精神科学)

認知症医療にかかわる多くの人に読んでほしい一冊

 認知症患者数が急増する中,総合診療医,家庭医といった非専門医が,認知症専門医と良好な連携をとって,認知症患者を診ることが求められている。しかし自治体から認知症疾患医療センターを委託されている病院の精神科医である評者は,「物忘れを訴えたら,脳画像検査を実施され,認知機能の十分な評価なしに,抗認知症薬を処方された」「高齢者施設で少し興奮したら,話も聞かれることなく,BPSDと診断され,抗精神病薬を出された」「認知症の治療中に,ゆううつ感と不眠を訴えたら,すぐ抗うつ薬と睡眠薬を処方された。薬の種類は増え,かえってぼーっとしている」「あの医師は認知症を専門に診ていると言うが,生活面のアドバイスを何もしてくれないし,地域にどんな社会資源があるかも知らないようだ」などの不満を,患者,患者家族,認知症ケアに当たる医師以外のスタッフから聞くことが多い。問題は認知症の過剰診断,抗認知症薬の過剰処方,薬物療法以前の基本的な対応不足などに集約されるであろう。各自治体ではかかりつけ医を対象とした認知症対応力向上研修が開催され,認知症に関する書籍も数多くあるが,認知症の診断と治療における課題はなかなか改善されない。

 本書は「イントロダクション――認知症診療 こう進めたい」と,「診療のためにまず知るべきこと」「認知症診療,こんなときどうする?」「知っておきたい,MCIとさまざまな認知症」の3章からなり,さらにPros and Consとして議論が分かれている2つの問題(「本人への病名告知はどうする?」と「抗認知症薬は効く? 効かない?」)を取り上げている。

 評者が本書を認知症医療にかかわる多くのスタッフに読んでほしいと思うのは,特に以下の2点からである。

 第一に,よくBPSDと呼ばれる症状を含む行動の変化や生活の困難さへの非薬物的対応に多くのページが割かれている。しばしば参照される厚労省研究班による図(本書,p.136)は,確かに「非薬物的介入を最優先する」としているが,薬物に関する記載が多いため,かえって現場の適切な対応の妨げになっているのではないかと気にしていた。非薬物的介入について,本書が教えるさまざまな事例と対応はまさにすぐ活用すべき知識である。ただ評者もかつて述べたことがあるが1),薬物療法を第一と考えず,これほど症例ごとの対応が求められるとき,BPSDという診断名とも症状名ともつかない用語は不要に思える。

 第二に,Pros and Consで,それぞれの問題について賛否の立場から2人が執筆し,編者がその議論をまとめている。一定の指針を決めるよりも読者が自ら考えて対応すべきと強調しているように思え,臨床家の姿勢として重要である。ただ抗認知症薬を勧める立場から「著効例では意欲が向上しADLが改善」のような記載があるのは気になった。添付文書に記載されている効能・効果は「認知症症状の進行抑制」である。意欲低下やADL低下の改善が目的であれば,それは適応外使用と言えるかもしれない。

 編者である上田諭氏の認知症観,医療観は「イントロダクション」に凝縮されており,教えられることが多い。認知症医療が混乱しているこの時期に本書を編集してくださったことに感謝したい。また本書は総合診療医や家庭医に有用であるのは言うまでもないが,実は精神科医こそ本書を読み,患者の心と暮らしをみようとする初心を取り戻さねばならない。

1)日経メディカル Online.連載:宮岡等の「精神科医のひとりごと」BPSDという用語は使わない方がいい!.2015年6月16日.

A5・頁264 定価:本体3,800円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03221-6


てんかんとその境界領域
鑑別診断のためのガイドブック

Markus Reuber,Steven Schachter 編
吉野 相英 監訳

《評 者》重藤 寛史(福岡山王病院てんかん・すいみんセンター長)

明日からのてんかん診療に役立つ最新のガイドブック

 てんかん診療を行っていて痛感するのが,いかに多くの“てんかんのようでてんかんでない疾患”がてんかんと診断され,治療されてしまっているか,ということである。てんかんと診断されることによって患者が被る社会的損失,そして抗てんかん薬治療によって生じる身体的損失を考えるとき,常に「てんかんではない」可能性を念頭に診断することは基本的かつ極めて重要な姿勢である。しかし,てんかん専門医にとっても「てんかん」と「非てんかん」の鑑別は困難なことが多い。本書はその鑑別に重点を置き,図や表を用いてわかりやすく解説した,最新かつ唯一のガイドブックであり,本邦の神経学の第一線で活躍する訳者らが,豊富な臨床経験に基づいて的確に訳した名著である。

 本書は,神経学の父であり,てんかんを神経疾患として独立させようとしていたGowersが100年以上も前に記した“Border-land of Epilepsy”を原型とし,神経学の黎明期から存在する「てんかんとその境界領域」を,現代医療の知見をもって「再訪する」という形で構成されている。各章のはじめにある「要約」と「はじめに」には,各疾患に対するGowersの時代の理解と現代における理解との比較が記述してあり面白い。本文では,ビデオ脳波,筋電図,心電図,脳画像検査,超音波検査,遺伝子検査など新たなテクノロジーを得た現代の専門家によって,てんかんの境界領域である疾患の発症メカニズムと鑑別のロジックを詳細に解説していて,なるほど,とうなずいてしまう。失神,心因性発作,パニック発作,めまい,頭痛,一過性脳虚血,一過性健忘,睡眠関連の発作,アルコール関連の発作,不随意運動などのてんかんと鑑別を要する疾患に加え,自己免疫介在性てんかん,非けいれん性てんかん重積,自閉症,抑うつなど,現在のてんかん学でトピックになっている疾患にも多くのページを割いており最新の知見を得ることもできる。

 単に教科書的で平板なガイドブックと異なり,Gowersが多大な症例観察に基づいた記述をしていたのと同様に,本書でも多くの具体的な症例を取り上げて,それらの症例を科学的に解説しているため,推理小説的な面白さも併せ持っている。また,てんかんの境界領域である疾患の治療を,最新の情報に基づいて総括的,具体的に提示している唯一のテキストであるので,明日からの臨床に,すぐにでも役立てることができる。てんかん学の初心者から専門家まで,小児科から成人科まで,てんかんと診断することの難しさ,てんかんの境界領域にある疾患の治療の困難さに直面している者が,常に傍らに備えておきたい一冊である。

B5・頁344 定価:本体10,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03023-6


仮想気管支鏡作成マニュアル
迅速な診断とVAL-MAPのために

出雲 雄大,佐藤 雅昭 編

《評 者》池田 徳彦(東医大主任教授・呼吸器外科学)

必須とされる新技術の均てん化に有益な書

 近年,あらゆる領域においてCTが汎用され,一般的な検査としての意味合いが強くなってきたと感じている。呼吸器領域においては小型肺癌,特にすりガラス状の陰影は胸部単純X線では描出されず,CTが発見の契機になることが多々経験される。このようなことが早期肺癌増加の最大の原因であり,日常で遭遇する「肺癌像」は明らかに異なってきた。早期肺癌は予後良好であるが,気管支鏡で確定診断するためには腫瘍径が小さいほど苦労を伴う。手術に際しても根治と機能温存を両立することが期待されるため,胸腔鏡手術や縮小手術など高度な技術が要求される。また,CTですりガラスを呈する症例は術中に局在診断が困難な場合さえある。

 CTで腫瘍の局在や性状,周囲への浸潤などを評価しつつも,最近では3次元画像を作成して種々の用途に用いるようになった。3次元画像で肺血管を描出することにより症例ごとの血管の走行が明らかになり,手術のシミュレーションに用いることが可能となった。手術ナビゲーションにも利用すれば手術安全に寄与すると確信する。小型陰影に対する気管支鏡診断の際には3次元画像による仮想気管支鏡画像を作成し,ナビゲーションとして利用することが必須であろう。小腫瘤の術中の局在同定にも術前のナビゲーションを併用した気管支鏡によりマーキングを行うことが有用である。

 上記の内容は呼吸器を専門とする医師が強く認識していることであり,これを明快に解説したのが『仮想気管支鏡作成マニュアル――迅速な診断とVAL-MAPのために』である。従来の診療方法では早期肺癌に対する質の高い診断,治療を行っているとは言い難い時代となってきた。通常のCT画像から3次元画像を作成することは短時間かつ容易であり,即刻に日常診療に導入すべき技術である。

 本書は仮想気管支鏡を中心に,原理,適応,画像の作成法,応用技術など必要事項をくまなく網羅し,理解しやすく解説してある。技術の導入から熟練まで最短の時間で到達することができるであろう。必須とされる新技術の均てん化に有益な書を執筆いただいた出雲雄大先生,佐藤雅昭先生に心より敬服する次第である。本書を呼吸器を専門とする多くの医師に熟読いただきたいと強く願うものである。

B5・頁144 定価:本体8,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03052-6


トワイクロス先生の緩和ケア処方薬 第2版
薬効・薬理と薬の使い方

Robert Twycross,Andrew Wilcock,Paul Howard 編
武田 文和,鈴木 勉 監訳

《評 者》本家 好文(県立広島病院緩和ケア支援センター長)

安全で最適な方法で緩和ケアの薬を使うための必携書

 本書は“Palliative Care Formulary 5th Edition(PCF 5)”の日本語版である。日本語版は初版が2013年3月に『トワイクロス先生のがん緩和ケア処方薬』として発刊され,4年余り経過した2017年6月に第2版が発刊された。第2版ではタイトルを『がん緩和ケア処方薬』から『緩和ケア処方薬』に変更している。緩和ケアががんに限らず「非がん」にも広がりを見せる時代の流れに沿ったものであり,改訂版ではCOPDやうっ血性心不全などに関する内容も盛り込まれている。

 初版と比較して総ページ数が928ページと1.2倍以上になった。第I編「薬剤情報」では,緩和ケア領域で問題となることが多い項目には,「早わかり処方ガイド」というコラムで解説を加えて理解しやすいように工夫されている。

 また第II編「基本知識」では80%近くページ数が増やされ,「死が差し迫った病期の薬物療法」「嚥下困難な患者への薬の投与」「薬物反応性の変動」「かゆみの治療薬」「経口栄養サプリメント」といった緩和ケアに関連の深い項目が新たに追加されて,より充実した内容となっている。

 筆頭編者であるRobert Twycross先生が在籍していたOxford Sir Michael Sobell Houseは,WHO指定研究協力センターとして世界各国の医師や看護師が緩和ケアを学ぶ機会を提供してきた。20年ほど前にInternational School for Cancer Care, Course on Palliative Cancer Careに参加して,Twycross先生から直接指導を受け,その人間愛と科学的根拠に基づいた実践の重要性に触れたことは,今でも貴重な財産である。その研修で最初に手渡された書籍が“Symptom Management in Advanced Cancer”と“British National Formulary(BNF)”の2冊だった。

 “Symptom Management in Advanced Cancer”は,既に邦題『トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント』として,2003年11月に第1版,2010年9月には第2版が発行されている。症状マネジメントに必要な知識だけでなく,緩和ケアに従事する医療者としての「態度」や「心構え」についても記載されているバイブル的な書籍である。そこにみられる患者・家族に配慮した実践は,今版の『緩和ケア処方薬』にも反映されている。

 また当時第31版であったBNFは,その後も年に2~3回更新され続け,現在は第74版が発行されている。『緩和ケア処方薬』はBNFの中から緩和ケアに関連の深い薬剤や薬理学に関する幅広い情報で構成されている。そうした信頼できる情報に基づいて実践するための指針が本書には示されており,安全で最適な方法で薬剤を使う手助けとなっている。

 Twycross先生の『がん患者の症状マネジメント』と,この『緩和ケア処方薬』の2冊は姉妹書であり,これらをそれぞれ臨床の現場で,いつでも手に取って確認できるようにしておくと,良質な緩和ケアを提供するために有用である。

A5・頁928 定価:本体5,500円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03031-1


標準解剖学

坂井 建雄 著

《評 者》荒川 高光(神戸大大学院准教授・生体構造学)

解剖学を学ぶ全ての人へ

 現在,解剖学を学ぶ学生は,増えている。学生でなくても「人体の仕組みを知りたい」という思いを持つ人は,潜在的に多く存在する。私は,さまざまな職種をめざす学生だけでなく,既に臨床などで活躍している人々に対しても解剖学の講義を行ってきた。あらゆる医療のコアとなる解剖学を,学生や臨床家たちにどのように教えるのか。これが常々私の課題となっていた。

 本書の著者である坂井建雄先生(順大大学院教授)は,解剖学に深い造詣を持つ一流の研究者であり,解剖学実習を担当する教員でもある。また,「どのように解剖学を伝えるか?」ということに関しても熱心で,学会などでご意見を伺ったこともある。その坂井先生がどのように本書をまとめられたのか,ぜひ知りたいと思って本書を手に取った。

 まず,美麗なイラストと読みやすい文章で,とても見やすい教科書だと感じた。次に,本書の構成に驚きを覚えた。系統解剖学としての講義内容が,「解剖学総論」として最初にまとめられており,その後に,胸部,腹部,骨盤部,背部,上肢,下肢,頭部,頸部,中枢神経が,部位ごとに記載されている。この構成は,臨床家や学生にとって,非常に有益である。なぜなら,臨床で何か困ったことがあったときに知りたいのは,“そこ”がどうなっているのか,だからである。そのとき,部位ごとに記載がまとまっている本書は,知りたいことを探しやすい。これは,解剖学実習を担当している坂井先生だから可能であったのではないかと思う。すなわち,解剖学実習を行っていて生じる疑問も,局所的なものが多いからだ。だからといって全てが局所解剖学的か,と言うとそうではない。最初にしっかりと系統解剖学としてまとめてあるだけでなく,他部位とのつながりも記載されている。

 要所要所にある「Developmental Scope」「Functional Scope」「Clinical Scope」は,対象となる構造を学習するに当たって興味を引くだけでなく,その知識が他分野へと有機的につながる仕組みになっている。

 また,動脈の起始・走行・分布,末梢神経の由来・脊髄分節・支配する筋・皮膚への分布,骨格筋の起始・停止・神経支配・作用が表としてまとまっている。この表は,学生の理解を大いに助ける。なぜなら,このような表は,今まで学生自身が教科書を読んでノートなどに作っていた(私を含めて)ものだからである。

 本書は,“解剖学を勉強したい。知りたい”と思っている全ての人にお薦めできる教科書である。学生から臨床家まで,初学者から教員まで,医師・歯科医師からコメディカル,その他の職種の人々まで,お薦めできる。このような広くお薦めできる本は,めったになかった。

 もし私が学生の時に本書があったら,もっと効率よく,しかも深く解剖学を学べただろう。今,本書で勉強できる学生は幸せだと思う。

B5・頁662 定価:本体9,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-02473-0

関連書
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