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コミュニケーション学のエビデンス

医療とコミュニケーションは切っても切れない関係。そうわかってはいても，まとめて学ぶ時間がない……。本連載では，忙しい医療職の方のために「コミュニケーション学のエビデンス」を各回1つずつ取り上げ，現場で活用する方法をご紹介します。

■第9回　糖尿病患者の直面する不確実性

杉本 なおみ（慶應義塾大学看護医療学部教授）

（前回よりつづく）

　2型糖尿病と診断されて落胆している人を見ると「自己管理さえすれば普通に生活できますよ！」と励ましたくなりますが，相手はその一言を重荷と感じるかも……。

患者になることは不確実性との付き合いの始まり

　Dale E. Brashersは，看護理論家のMishelが提唱した「不確かさ（uncertainty）」概念^1）を用いて「不確実性管理理論（Uncertainty Management Theory）」^2）（註1）を開発した医療コミュニケーション学の第一人者^3）です。彼の学問的功績は日本の研究にはほとんど反映されていませんが（註2），HIV/AIDS患者が体験する不確実性の起源を医学的・個人的・社会的要因に分類^4）しました（註3）。その後，彼以外の研究者もこのモデルを他疾患で検証する流れが生まれ，その中で糖尿病患者の語りに基づく質的研究をメタ統合した論文^5）が発表されました。

医学的不確実性：合併症と病気の進行

　糖尿病患者が直面する不確実性の医学的要因としては，この病気の進行を予測することの難しさが挙げられています。「受診のたび『失明する，血管が詰まる，足を切断する』と言われる」，「患者仲間が腎不全で亡くなったり失明したりしてこの病気の恐ろしさを思い知らされた」などです。

　また「これほど体が言うことを聞いてくれないと，自分の体に裏切られた気分になる」というように，自己管理の成果が病院での説明通りにならないことも不確実性の一因となります。さらに「ストレスで血糖値が上がると本に書いてあるが，私は妻とけんかをすると下がる。そう言っても医師は信じないどころか私のことを無知だと思っている」という話からは，不確実性が医療者との関係にまで影響する様子がうかがえます。

個人的不確実性：矛盾と罪悪感

　一方，個人的不確実性については，「セルフケア行動の矛盾」（註4）と「発症や自己管理の失敗に対する罪悪感」という要因が報告されています。いずれも従来の分類には含まれておらず，糖尿病患者の直面する不確実性の特徴と考えられます。

　例えば，患者の多くが減量を目的に運動を始めます。ところが運動中に低血糖状態になれば血糖値を戻すため糖分を摂取しなければなりません。「甘い物を食べて糖尿病になったから，これ以上悪くならないように」と運動している最中に，「糖尿病がこれ以上悪くならないように甘い物を食べる」ことについて，患者の多くは自分の行動が矛盾しているように感じます。

　一方，罪悪感に関しては「測定値を，単なる健康状態の目安ではなく直近の自分の行い（例：過食や運動不足）に対する裁きのように受け止める」という例があります。これは，自己管理の怠慢が死に直結するわけではないために「健康な人」と「患者」という2つの自己概念の間を行き来する「余裕」が生じ，それがかえって不確実性を増加させるという糖尿病特有の要因によるとされています。

社会的不確実性：職場と家庭

　さらに不確実性の社会的要因としては，社会全般の「無理解」や，職場での「気まずさ」，家族からの「干渉」の例が語られています。まず世間の知識不足や誤解により，「低血糖状態を酩酊と間違われ」たり，「インスリン注射を麻薬常習と勘違いされ」たりする可能性が不確実性の原因となります。

　次に，医療の進歩に伴い，糖尿病であることを同僚に隠したまま働き続けることが可能になる反面，特有の予測不可能な展開により，期せずして職場でそのことを知られてしまった場合には余計に気まずくなります。会議の最中に低血糖状態に陥った女性は「人は誰しも公的な顔と私的な顔を使い分けるのに，この一件のせいで，もはや私にはその使い分けすらできなくなった」と面目を失ったことを嘆きます。またこのような不確実性要因があると，同僚には早めに話すほうがよいのか，そのことで不利益を被らないか，という新たな葛藤が生じることも想像に難くありません。

　一方，家庭内でも，本来患者が行う自己管理に家族が口を出せば，患者にとってはそれ自体がストレスになります。「善意とわかっていても『これを食べるとよい』，『血糖値は測ったか』，『顔色が悪いが大丈夫か』と言われ続けるとうっとうしくなり，放っておいてほしいと思う」といった事例が報告されています。

　家族が病気に対して抱く不安は患者に向かって何か言うことで軽減されますが，その分患者自身の不確実性が増します。家族の発言内容から，病気について誤解をしている，または自分と異なる考えを持っていることに気付くためとされています。

本研究の特色：手法と文化差・領域差

　本研究を掲載した『Review of Communication』誌は，文献レビュー，メタ分析，メタ統合を中心に掲載する比較的新しい学会誌です。新たな研究課題に関するデータ収集が直ちに始められないときでも，関連研究をメタ分析・統合した成果をこの種の雑誌で発表すれば，地道な学問的貢献が続けられます。またこれにより，日本の医療コミュニケーション学にありがちな「現場での着想だけを頼りに自己流でデータを集める」研究が減ることが期待できます。メタ分析・統合で取り上げた論文を参考に計画すれば，自己流よりはるかに信頼性の高い研究方法が使えるようになるでしょう。

　なお，本研究の元となるデータは米国で収集されたため，日本で行った研究^6，7）の結果とは若干異なります。本来，コミュニケーション学領域自体が欧米の影響を強く受けているため，不確実性に関しても，おそらく「人間にとって不都合な自然は闘って倒す」という西洋的な考え方に基づき，当初は不確実性の根絶を目的とする「不確実性減少理論（Uncertainty Reduction Theory）」が提唱されたものと考えられます。しかしその後，不確実だからといって必ずしも常に不安（anxious）になるわけではなく，日常生活の中でうまく折り合いを付けながら共存することが可能だとする不確実性管理理論に至りました。

　さらに，同じテーマを取り上げていても，学問領域により研究の目的や焦点は大きく異なります。医療者の行う研究は，当然のことながら糖尿病患者への理解を深め，より適切な医療を提供することをめざしています。

　一方，医療を提供する立場にないコミュニケーション学の研究者は，糖尿病患者の多くが不確実性と「積極的にかかわる」か，「完全に避ける」かのいずれかの対処方法しか持ち合わせていないという今回の研究結果を踏まえ，より有効な他の方法を提案することこそ自分たちの学問の目的と考えています。

（つづく）

註1：“Uncertainty”（Mishel, 1988；Brashers, 2001）の訳語として，日本語文献では「不確かさ」と「不確実性」が混在していますが，本稿では「不確実性」に統一します。
註2：Brashersは2010年に50歳で急逝しましたが，その研究成果は共同研究者や教え子により2016年時点においても出版され続けています。
註3：医療コミュニケーション学研究以外では，主に次の2編の論文がBrashersの研究を取り上げています。特に後者は不確実性管理理論について簡潔かつ的確に解説しています。
〈看護学〉森谷利香，他．Mishelのモデルに基づいた「不確かさ」の看護研究の分析――海外文献から見えた難病病者の「不確かさ」への課題．日難病看会誌．2008；13（2）：166-76．
〈教育心理学〉石井悠．イルネス・アンサーテンティ（Illness Uncertainty）：“病気に関する不確かさ”研究の概観と展望．東京大学大学院教育学研究科紀要．2015；54：221-31．
註4：原著では“the Catch-22 nature of maintaining health and identity”（p.285）という表現が用いられていますが，その例として紹介された患者の語りの内容から，本稿では「セルフケア行動の矛盾」と呼ぶことにしました。

［参考文献］
1）Mishel MH. Uncertainty in illness. Image J Nurs Sch. 1988；20（4）：225-32. ［PMID：3203947］
2）Brashers DE. Communication and uncertainty management. Journal of Communication Theory. 2001；51（3）：477-97.
3）Rintamaki LS, et al. Remembering the legacy of Dale E. Brashers and his contributions to health communication, Health Commun. 2010；25（8）：633-7.［PMID：21153978］
4）Brashers DE, et al. The medical, personal, and social causes of uncertainty in HIV illness. Issues Ment Health Nurs. 2003；24（5）：497-522.［PMID：12775548］
5）Vevea NN, et al. Patient narratives：Exploring the fit of uncertainty-management models of health care. The Review of Communication. 2010；10（4）：276-89.
6）伊藤千春，他．2型糖尿病患者の病気の不確かさと関連要因．北海道医療大学看護福祉学部学会誌．2015；11（1）：27-35．
7）野川道子．療養の場を問わず使用できる病気の不確かさ尺度の開発．日看科会誌．2012；32（1）：3-11．