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第3202号 2016年12月5日


【座談会】

がんのジェネラリスト 腫瘍内科医

佐々木 宏治氏(MDアンダーソンがんセンター 血液・腫瘍学フェロー)
高野 利実氏(虎の門病院臨床腫瘍科部長)=司会
勝俣 範之氏(日本医科大学武蔵小杉病院 腫瘍内科教授・部長)
上原 悠治氏(千葉大学医学部4年)


 がん患者が増加する中,近年ではがん薬物療法はその選択や治療・管理を専門とする「腫瘍内科医」が担うべきだと考えられるようになってきた。がん薬物療法は適応の拡大,種類の増加,作用・副作用の複雑化が進んでおり,腫瘍内科医の役割はますます重要になっていくと言えるだろう。

 本紙第2659号(2005年11月21日発行)に掲載された座談会「内科医として,がん患者と向き合う――腫瘍内科医とは」が反響を呼んでから11年。この間,腫瘍内科の認知度は上がってきた。11年前の出席者に医学生を加えた4氏に,腫瘍内科医の現在の問題点と,今後どのような道を歩むべきかを語っていただいた。


高野 以前座談会を行った11年前は,腫瘍内科の知名度はまだ低いものでしたが,その後は社会的に追い風が吹いているように思います。がん薬物療法専門医の制度ができ,がん対策基本法やがんプロフェッショナル養成プラン(以下がんプロ)など,腫瘍内科医の育成を後押しする動きがありました。ただ,がん薬物療法専門医は1138人(2016年11月現在)とまだ少なく,病院の種類や地域による偏在なども指摘されています。日本における腫瘍内科の地平を切り開いたお一人である勝俣先生は現状をどのようにとらえていますか。

勝俣 がんプロの予算が付いたことで,各大学病院に腫瘍内科が急速に増えましたね。腫瘍内科の名前も十分に知られていなかったころと比較すると,今はかなり広まってきています。一方で,日本に必要な腫瘍内科医数は5000人という試算を考えると,改善してきたとはいえ,リソースは不足しています。教育プログラムの構築を含め課題は残っています。

佐々木 私も勝俣先生,高野先生とともに11年前の座談会に医学生として出席しました。私が医学部を卒業したのは翌2006年,日本で腫瘍内科が広まり始めたころでした。当時はほとんどの大学に腫瘍内科の講座がなく,本格的に腫瘍内科医をめざすために学生時代から渡米を志していました。現在大学4年生の上原さんから見て,腫瘍内科の医学生間での認知度はいかがですか。

上原 社会的な背景からもがんに関心を持つ医学生は増えており,腫瘍内科の存在はほとんどの医学生が知っています。しかし,私の所属大学では腫瘍内科学の講義は少なく,学生実習でのローテーションは1週間のみです。身近にロールモデルがいないため,別の道に進んでしまうこともあるようです。私自身,腫瘍内科に関心を持ってはいるものの,わからないことがたくさんあります。

腫瘍内科医になるには一般内科の力が必須

上原 まず,腫瘍内科医とはどのような医師なのでしょうか。

高野 腫瘍内科医はがんという病気と,それに向き合う患者さんを総合的に診る内科医です。

上原 具体的にどのような役割を果たすのでしょうか。

高野 役割は大きく分けて5つ()。1つ目はがん薬物療法の実施です。最先端のエビデンスをフォローし,リスクとベネフィットを慎重に判断して治療方針を決定します。そして,副作用を管理しながら治療を行っていきます。2つ目は,がん患者の全身管理。副作用のマネジメントや合併症のコントロールを行います。適切に全身管理をするためには内科全般の知識や技術が求められます。また,他の診療科やメディカルスタッフと適切に連携を取ることも必要になります。3つ目は緩和ケア。患者さんを支えるためには,がん薬物療法だけではなく緩和ケアの知識も必要です。そして4つ目が臨床研究。エビデンスの創出に貢献します。最後,5つ目は「がん医療のコーディネート」。これにはチーム医療の中でのかじ取り役と,治療方針に迷いがちながん患者の道案内役という2つの側面があります。

 腫瘍内科医の役割

上原 がん医療の中で幅広く活躍するのですね。先生方はそうした役割を果たすために必要な能力をどのように身につけたのですか。研修を受けた病院を教えてください。

勝俣 私は最初,徳洲会病院で内科医としての研修を受け,その後国立がんセンター(現・国立がん研究センター)で研修を受けました。

高野 私はまず大学病院の内科で研修した後,がん薬物療法や緩和ケアに積極的に取り組んでいた放射線科に入局しました。そして5年目に国立がんセンター中央病院のレジデントとなり,腫瘍内科のトレーニングを受けました。

 そのころ日本で腫瘍内科医の系統立った研修を受けるには,国立がんセンターのレジデントになるくらいしか方法がありませんでしたが,今は大学病院や一般病院で腫瘍内科医をめざす人も増えています。医学生や若手医師には,各病院の強みや弱点を理解し,自分のめざすビジョンに合わせた進路を選ぶことを勧めています。

佐々木 初期研修ではまず内科のジェネラルな研修を受けることを私はお勧めします。患者さんに何か症状が生じた際,がんそのものによる症状なのか,薬の副作用なのか,それともがんとは関係ないcommonな疾患なのかを見分けられなければ,きちんとした治療ができません。幅広い症状や疾患に対応できるようになるために,軽症重症を問わず多様な患者さんが受診する病院で初期研修を受けると良いと思います。

ジェネラルかスペシャルか

上原 腫瘍内科医として最終的には臓器別の専門を持つべきなのでしょうか。

勝俣 必ずしもその必要はないと思います。確かに日本では,臓器別の診療科で手術をするだけでなく,薬物療法も行われている状況がまだあります。現状では臓器別の専門を持つ腫瘍内科医も多い。

 しかし同時に,それによる弊害があります。あるとき,腫瘍内科医がいるはずの病院の婦人科医から,セカンドオピニオンの依頼を受けたことがありました。先にそちらの腫瘍内科医にコンサルトしたほうが良いのではないかと提案したところ「当院では,婦人科の薬物療法は婦人科でやっています。腫瘍内科では診られません」と返答されました。臓器別の診療科だけで診ると副作用やまれながん,転移が見逃されたり,たらいまわしに遭ったりする可能性があるのです。腫瘍内科医には,1つの臓器の知識だけでなく,総合内科的な知識と経験値が必須だと思います。

上原 幅広い臓器のがんを診るのは大変そうですが,そもそもがんは全身への転移や症状がある疾患だと考えると,1つの臓器に絞らずあらゆるがんを診られる点は魅力ですね。

 がん専門病院,大学病院,一般病院など,施設の特性によって腫瘍内科医としての働き方は異なるのでしょうか。

高野 病院のめざすところによって,位置付けが違ってきます。おおよその特徴をまとめると,のようになります。

 施設の特性と腫瘍内科の位置付け

勝俣 私はジェネラルに診ることこそ本来的な意味での腫瘍内科医だと思っています。しかし,がん専門病院では腫瘍内科医がたくさんいるので,臓器別の診療科でスペシャリストとしての役割を果たしていますね。がん研究センターやMDアンダーソンの腫瘍内科医はそうした役割です。

高野 専門分野を極め世界のトップレベルで活躍したいのなら,がん専門病院や大学病院で専門分化した道を,どんな疾患でも,高齢でも合併症があっても適切な治療やケアを提供し,地域の患者さんを幅広く支えられる医師をめざすのなら,一般病院を経験すると良いでしょう。私自身は,専門と総合の両方をめざすのが理想と考え,幅広い領域の最低限の知識や技術を持ちながら,得意分野を1つ持って世界レベルで活躍できるように若手を指導しています。

勝俣 腫瘍内科医が数人,あるいは1人しかいないような病院では,あらゆる診療科のがん患者を診る必要があるので,ジェネラリストとしての腫瘍内科医が求められますね。

 腫瘍内科は日本ではまだ歴史が浅いため,新設時には海外のがん専門病院をモデルにしてきました。その結果,スペシャリストとしての腫瘍内科医のイメージが先行してしまった。しかしスペシャリストとして働く米国の腫瘍内科医は,実際にはごく一部です。米国でもがんをジェネラルに診て,緩和ケアまで行う腫瘍内科医がたくさんいます。日本でもがんサバイバーが一層増えていく中では,大学病院や一般病院,クリニックなど幅広い施設で患者さんを診ることになり,ジェネラルな腫瘍内科医の需要が高まるでしょう。

日本の需要に応える腫瘍内科医をめざす

高野 ジェネラルな腫瘍内科医も重要ですが,一方で,1施設に1人しかいない場合には限界もあります。私自身,スタッフが私1人という状況を経験したことがありますが,忙しい臨床に追われ,若手指導も臨床研究もできず,「何も産み出せないまま燃え尽きていく感覚」を味わいました。理想的には,得意分野の異なる複数の腫瘍内科医がいて,教育や研究にも取り組める環境が良いと思っています。「均てん化」で一人診療科をたくさん作るよりも,まずはある程度集約して成功例のモデルを作る必要があるのかもしれません。

勝俣 可能なら各施設に2,3人いるのが望ましいです。逆に肉腫などの希少がんは集約化したほうが質も上がると思います。ですが「最低」1人いれば,コンサルテーションはできます。私は今,外勤先の湘南鎌倉総合病院で腫瘍内科外来を週に1回,1人でやっています。入院が必要な患者さんは,総合内科医に入院のマネジメントをしてもらい,退院したらまた外来で診ています。

佐々木 米国の仕組みと似ていますね。病院により多少仕組みが異なりますが,米国では入院患者は基本的には総合内科医がホスピタリストとして診ており,腫瘍内科医はコンサルタントとして総合内科医と協力しています。

勝俣 がん患者でも,胸水,腹水,電解質異常,感染症の管理などは一般内科と共通ですからね。腫瘍内科医は急には増えないので,1人しかいなくても患者さんをきちんとマネジメントできる環境をつくることが大切です。

高野 そうですね。他の診療科との連携が大事だと思います。手術や内視鏡検査など全てをこなすオールマイティな腫瘍内科医をめざすよりも,専門分野の知識や技術を高め,他の専門家とチーム医療をするほうが,患者さんのためにもなります。自分で責任を持って行うことと,他の専門家に相談したほうが良いことの見極めが重要です。

 また,他の診療科からがん薬物療法に関しては腫瘍内科に依頼しようと思われるための努力も必要です。臓器別の縦割り文化が根強い日本の病院で腫瘍内科を浸透させ,信頼を得るためには,腫瘍内科の「売り」を磨かねばなりません。

勝俣 医局が独立していて,風通しを良くしにくい状況がどこの大学にもありますよね。当院では,診療科の壁を取り除くために定期的にカンファレンスをしています。顔を合わせて一緒に臨床をやっていくと,患者さんの紹介もスムーズになります。大病院は他の診療科とのコミュニケーションが取りにくいので,もしかすると日本で腫瘍内科をうまく発展させていくのは中小病院が先かもしれませんね。

高野 米国の腫瘍内科をまね,それに追いつくことを目標にしてきましたが,必ずしも米国の方法が日本における理想形というわけではありません。人的資源が限られた中で社会の需要に応えられるよう,日本型の腫瘍内科のあり方を模索する必要があります。

新薬開発・研究面での期待

上原 米国などの諸外国と日本のどちらで研修すべきかも悩んでいます。米国で腫瘍内科医になるにはどうすれば良いのでしょうか。

佐々木 米国医師国家試験に合格した後に,日本のマッチングと同様に各内科レジデンシープログラムに応募します。その後,専門科のフェローシップマッチングに応募します。血液学と腫瘍学を合わせた3年の研修です。注意点は血液学・腫瘍学のプログラムは人気が高く,狭き門だということです。プログラム総数は全米で134個しかないため,年間総定員で521人しかトレーニングを受けられません。もし米国で腫瘍内科医をめざすのであれば,自分の力を過信せず,経験のある日本人の先生に各段階でアドバイスを受けたほうが良いと思います。

勝俣 医学教育に関して,米国は先進国です。日本の臨床研修制度は米国のレジデント制度をまねたものですし,腫瘍内科のサブスペシャリティは50年前からあります。全ての医科大学に腫瘍内科学講座があり,1万5000人以上の専門医が認定されています(2016年現在)。日本でも今後より良い教育プログラムをつくっていかねばなりません。

高野 佐々木先生,米国で腫瘍内科がここまで人気なのはなぜでしょうか?

佐々木 そもそもなぜ医師になったのかという原点をたどると,病に苦しむ人を助けたいという思いがある方がほとんどでしょう。そして今の世の中で,一番多くの患者さんを苦しめているのはがんです。それを何とかしたいと思わないわけがありません。

上原 米国は臨床試験が盛んですね。そうした点も渡米を決めた要因ですか。

佐々木 臨床試験数は,1施設あたりで比べても米国が圧倒的に多いです。学生実習を通して,診断の付かないまれな病気で亡くなられる方よりも,すでに診断の付いた悪性疾患で亡くなられる方のほうが多いことを実感しました。その中で臨床試験に関心を持ち,米国留学を意識するようになりました。

 米国で腫瘍内科が人気な理由の一つに,今後数十年間で将来の治療改善に大きく貢献できるのではないかという期待があります。MDアンダーソンでは「Moon Shots Program(10年間でがんの生命予後を大幅に改善させることを目標としたプロジェクト)」が立ち上がり,がんの根絶をミッションに現在1200を超える臨床試験が進行しています。私自身は,現在はフェローとして間接的にかかわるのみの立場ですが,来年度からはより直接かかわっていければと思っています。

高野 新薬やバイオマーカーが次々と登場する中,臨床試験の重要性はますます高まっています。確かに現状では臨床試験は米国がリードしていますが,これからは日本も世界と競い合い,協調し,世界をリードするような臨床試験を展開していく必要があります。腫瘍内科医をめざす方には若いうちから臨床試験に積極的に参加し,また臨床試験グループでの議論や企業などとの交渉を通じて臨床試験を主導し,世界にエビデンスを発信してほしいと願っています。米国で学ぶのも1つの方法ですが,日本からグローバルな臨床試験を展開していく人材を求めています。臨床試験を通じてエビデンスを創ることは腫瘍内科医の大事な仕事であり,やりがいもあります。

患者の生活と幸せを支える

上原 腫瘍内科医は末期がんを診ることも多いと思います。燃え尽き症候群になることはないのでしょうか。

高野 患者さんが亡くなることを「敗北」ととらえてしまうと燃え尽きてしまうかもしれませんが,病気が治らないとしても,死を迎えるとしても,その人らしく生きるのを支えることが腫瘍内科医の大事な役割です。そこに気付くことができれば,燃え尽きることはあまりないように思います。

勝俣 そうですね。燃え尽き症候群にならないためには,薬が効くことだけではなく,患者さんの人生を支えることにやりがいを見いだせると良いと思います。

 薬物療法を行うことだけが,腫瘍内科医の仕事ではありません。現在,over chemotherapy,over anticancer therapyが世界中で問題になっています。抗がん薬の良いところも悪いところも知って,メリットがなくなったり容態をかえって悪くしてしまったりする時期になったら,抗がん薬をやめる提案もするのが腫瘍内科医です。生活の質を落とさずに過ごせるように患者さんと対話することがとても大切なのです。

佐々木 MDアンダーソンでは,「最期は家で迎えたい」「孫を抱きしめたい」といった患者さんのさまざまな希望をかなえられるよう,支持療法も充実しています。ソーシャルワーカーやがん看護専門看護師も多く,早期からの緩和ケアを提供しています。地域のホスピスや在宅につながるプログラムも用意して,患者さんを支えています。

上原 緩和ケア医とはどのように役割分担しているのでしょうか。

高野 緩和ケア医も腫瘍内科医も,患者さんの幸せを支えるという目標を共有する仲間です。用いる道具や得意とする分野は少し違うので,お互いの得意分野を生かしながら協調して取り組むことが重要です。世間では,抗がん薬を使うのが腫瘍内科医で,抗がん薬をやめて腫瘍内科医に見捨てられた後に行うのが緩和ケアという二者択一的なイメージが根強く残っています。そうしたイメージから脱却し,緩和ケアが医療の中心と考えるべきだと私は思っています。抗がん薬はあくまでも道具の一つです。まずは緩和ケアをきちんと行い,必要に応じて薬物療法を併用するというのが腫瘍内科医の仕事です。

上原 患者さんと適切なコミュニケーションを図り,価値観や生活の希望に合わせた治療をコーディネートし,抗がん薬治療をしなくても患者さんに希望を与えるのが腫瘍内科医なのですね。

佐々木 腫瘍内科医の活躍の場は,今後も間違いなく広がっていきます。医学生やレジデントの方には,生涯にわたって医師として何をしたいか,原点に立ち戻った上で自分の将来を考えてほしいと思います。

勝俣 患者さんからすると,幸せにしてくれるなら何科でも良いので,そうした意味では腫瘍内科にこだわる必要はありません。しかし,腫瘍内科がきちんと役目を果たさないと,患者さんが安心して暮らせる社会は実現できないことは確かです。患者さんの生活を支えられる腫瘍内科医が増えてくれることを願っています。

高野 私は今3つのミッションに取り組んでいます。①日本に腫瘍内科を根付かせ,真の腫瘍内科医を育成すること,②質の高い臨床試験を展開し,患者さんの役に立つエビデンスを創り出すこと,そして,③がんと向き合う患者さんを支えるHuman-Based Medicine(HBM)を実践することです。これは全て「患者さんの幸せ」につながっています。

上原 腫瘍内科医には医学的にも社会的にも需要があり,やりがいもあることがわかりました。次世代を担えるように頑張りたいです。今日はありがとうございました。

(了)


かつまた・のりゆき氏
1988年富山医薬大(現・富山大)医学部卒。大隅鹿屋病院,茅ヶ崎徳洲会総合病院(現・湘南藤沢徳洲会病院)で研修。92年国立がんセンター(現・国立がん研究センター)中央病院内科レジデント。同センター専門修練医,第一領域外来部乳腺科医員を経て,2003年同薬物療法部薬物療法室医長。04年米ハーバード大公衆衛生大学院留学。10年国立がん研究センター中央病院乳腺科・腫瘍内科外来医長,11年より現職。

たかの・としみ氏
1998年東大医学部卒。東大病院内科・放射線科で研修後,東京共済病院呼吸器科,国立がんセンター(現・国立がん研究センター)中央病院内科レジデントを経て,2005年に東京共済病院に腫瘍内科を開設。08年帝京大病院腫瘍内科講師,10年より現職。「Human-Based Medicine(HBM)」の理念を掲げる。日本臨床腫瘍学会がん薬物療法専門医部会長,西日本がん研究機構乳腺委員長。近著に『がんとともに,自分らしく生きる――希望をもって,がんと向き合う「HBM」のすすめ』(きずな出版)。

ささき・こうじ氏
2006年東医歯大卒。同大にて初期研修後,血液内科に入局。東京海上日動メディカルサービスが後援するN Programを通して10年より米ベスイスラエルメディカルセンターにて内科レジデント。13年米MDアンダーソンがんセンター白血病フェロー,15年同センター幹細胞移植・細胞治療フェローを経て,16年より現職。日本血液内科専門医・指導医,米国内科専門医,米国血液内科専門医(予定)。今後は臨床試験を主導し,がん治療の成績を大きく向上させることをめざしている。

うえはら・ゆうじ氏
千葉大4年生。母が乳がんを経験したことをきっかけに医師を志す。勝俣氏の「この先生に会いたい!!」セミナー(本紙3141号)に参加して腫瘍内科医を知り,高野氏の著書『がんとともに,自分らしく生きる――希望をもって,がんと向き合う「HBM」のすすめ』(きずな出版)のHBMに共感し腫瘍内科医への興味を深めた。現在は製薬会社・厚労省のインターンなどに参加して,幅広い視野を持ってがん治療に貢献できる医師を志す。