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第3115号 2015年3月2日


Medical Library 書評・新刊案内


耳科手術のための
中耳・側頭骨3D解剖マニュアル
[DVD-ROM付]

伊藤 壽一 監修
高木 明,平海 晴一 編

《評 者》加我 君孝(東大名誉教授/東京医療センター臨床研究センター名誉 センター長/国際医療福祉大教授・言語聴覚センター長)

ビギナーには最初から,ベテランには後ろから読み進めてほしい書

 現代の耳科学手術は人工内耳埋め込み術と頭蓋底外科というモダンな先端的手術と,60年の歴史のある鼓室形成術からなる。前者は耳科学のエキスパート,後者は耳科学をめざす新世代が最初に目標とする手術である。京大の伊藤壽一教授が他大学の参加者を募って,1年に2回,側頭骨の解剖を中心とする修練のためのコースを長い間開催してきた。国立大学の教室として,このような全国の耳科医に対してコースを開催し続けたのは京大のみである。最近では世界中の各地の大学で同様のコースが企画されているが,私も駆け出しのころ,ロサンゼルスのHouse Ear Instituteの側頭骨解剖コースに2回参加した。このコースから学んだことはたくさんあった。しかし,昨年突然閉鎖されたため,この伝統あるコースもなくなった。私だけでなく世界各国からの参加者はその教育への熱意,臨床のシステム,研究,そして米国の耳科学の伝統に強い印象を受けたことと思う。日本で同様のことができるであろうか。

 伊藤壽一教授と私は,UCLAに同時期に研究のために留学していたことがあり,それ以来親しい関係にある。ロサンゼルス留学で生まれた夢をわが国で実現したのが京大の側頭骨解剖コースと思われる。本書はその成果をA4判の大きなサイズの本に,鮮明な写真と3Dのstill写真と3D DVDが付録として付いている意欲作である。

 本書はビギナーは最初から読み進め,エキスパートは逆に後ろから読むと刺激されるに違いない。鼓室形成術に必要な局所解剖がかゆいところに手が届くように記述されている。手技上注意の必要な点について警告しているところがいい。エキスパートの手掛ける人工内耳埋め込み術,頭蓋底外科の部分は私も大いに参考になった。側頭骨には狭いところに重要な器官が密集している。両眼で観察して手術するのであるが,現在の手術用顕微鏡ではメインの術者しか立体視ができない。すなわち,奥行きがわからないのが大きな弱点である。そのため本書は3D化に力を入れている。すなわち立体的に頭の中に組織解剖を叩き込んで,初めてより安全な手技が可能となる。最近では乾燥側頭骨の価格も高くなり,ましてcadaverになるとわが国では手に入れることはより困難になっている。このような時代,パーソナルに自分の脳を立体写真と動画で刺激できる本書は有用である。ただし,本書に記述している手術手技がどのような歴史的経緯で,誰によって提唱されて発展してきたか,コラムとして解説があればビギナーにとってより興味を持って本書を読み進めることができるのではないかと思う。

 側頭骨の解剖のテキストは立体写真を付録とするものがこれまでも存在するが,本書は耳科学のエキスパートや初心者にとっても優れている。この本の編者の高木明先生の読者にわからせようとする執念と工夫,そして膨大な写真データも準備整理して取り組んだ平海晴一先生の努力の結晶である。

 手術の前にはベテランの域に入っても解剖書を開き予習するように口を酸っぱくして言われたのは切替一郎東大名誉教授であった。本書はその期待に応えることのできるテキストとして,耳科学の術者の座右の書として利用することを薦めたい。

A4・頁176 定価:本体14,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-02036-7


Dr.宮城×Dr.藤田
ジェネラリストのための呼吸器診療勘どころ

宮城 征四郎,藤田 次郎 著

《評 者》山中 克郎(諏訪中央病院内科)

重要なポイントを押さえたい研修医,指導医必携の一冊

 豊穣な知識を持ちながら多くは語らない。それが私の憧れる指導医像である。患者さんへの慈しみと人間愛にあふれ,静かに一線を守り寡黙な風情を見せるほうが格好いい。

 宮城征四郎先生が司会をされた症例検討会に参加させていただいたことがある。時系列に基づいた症状の変化と基本的身体所見の中で,何に注目すべきかを明確に示す大変教育的な診断推論カンファレンスであった。本書ではその教えが臨場感を持って迫ってくる。決して多くの知識を読者に与えるものではない。どの症状や所見が診断の絞り込みに重要であるかという診断推論のポイントが示されている。「疾患当てゲームではなく,どう考えどうアプローチするかという過程が重要」なのだ。

 呼吸器疾患を有した15の教育症例が含まれている。最初に病歴と身体所見が担当医により発表される。「診療の勘どころ」では宮城先生や藤田次郎先生が,鑑別診断を絞り込む様子を見せてくれる。例えば,喀痰の性状で起炎菌がわかる。「鉄錆色(肺炎球菌),イチゴゼリー状(クレブシエラ),オレンジ色の粘稠痰(レジオネラ)」(p2)という情報を知っていることは臨床医の腕の見せどころである。「呼吸数が30/分以上となるなら病態は四つしかない(敗血症,低酸素血症,過換気症候群,呼吸筋の障害)」(p101)。こんなふうに言い切れるなんて,なんと悠々としてすてきなことだろうか。

 さまざまな情報からどれが診断に重要な情報であるかを見極めること,数多く考えられる鑑別診断から可能性が高い診断へと一気に絞り込む方法は,実は非常に奥深い臨床的センスがいる技術なのである。

 藤田先生の「画像診断のポイント」では特徴的な陰影とその分布から鑑別診断が導かれる。原著論文まで引用した「文献考察」も秀逸である。「Hornerはスイス生まれの眼科医で,Horner症候群の原著は1869年にドイツ語で報告されている」そうだ(p154)。40歳の女性について眼瞼下垂,縮瞳,眼球の軽度陥没,発汗低下という詳細な臨床所見を記載し,これが交感神経の異常であることまで指摘したHornerの洞察力に深い感銘を受ける。疾患が見つかった歴史的背景や科学的意味を知ることは楽しい。

 また表や図を用いた,抗真菌薬の作用機序と各種真菌に対する効果のまとめ(p75)とガイドラインに基づいたアスペルギルス症に対する標準治療の解説が非常にわかりやすい。さらに喜舎場朝雄先生をはじめ,超一流の臨床医からのコメントも学ぶことができる。なるほど,そこに着目すればよいのか。

 情報過多に陥っている研修医に必要なのは,重要ポイントを押さえた学習であろう。この本を手に入れて,指導医としての人生を変えるという発想もありだろう。研修医だけでなく,もう一度呼吸器疾患を学び直したいベテラン医にもこの名著を推薦したい。

B5・頁192 定価:本体3,800円+税 医学書院
ISBN978-4-260-01979-8


≪標準言語聴覚障害学≫
摂食嚥下障害学

藤田 郁代 シリーズ監修
熊倉 勇美,椎名 英貴 編

《評 者》植田 耕一郎(日大歯教授・摂食機能療法学)

時代のニーズを反映した基礎から学べるテキスト

 言語聴覚士の標準的なテキストとして生まれたのが本書である。特筆すべきは,例えば第1編「摂食嚥下機能とその障害」において,摂食嚥下のメカニズムを発達と成熟から始めて加齢としての変化に至る流れで提示し,また摂食嚥下障害を小児と成人に分けてあるように,全体が中途障害のみならず発達期(小児疾患)に対してもその詳細が記されているところである。

 第2編の「摂食嚥下リハビリテーションの実際」では,言語聴覚士に求められる必要かつ十分な評価法についてまとめられている。ここでも「小児の治療・訓練」は成人の項と同等のページ数を占めている。「成人の治療・訓練」の中では,脳血管障害,神経変性疾患,器質性疾患以外に認知症について言及している。認知症ごとに摂食嚥下障害としての特徴を紹介しており,時代のニーズを意識したことがうかがえる構成である。

 本分野に携わっている言語聴覚士のうち成人のみを対象としているのは83.3%,これに対して小児を対象としているのは3.3%と極端に少ない。第3編の「摂食嚥下リハビリテーションの現状と未来」では,少子化であるにもかかわらず,発達期摂食嚥下障害の需要が増加している現状に対処すべく言語聴覚士が,全国的に皆無に等しいことの危機感を募らせての提言をしている。咽頭期障害への対応は避けられないが,高齢者福祉施設などでは大半が刻み食,ミキサー食摂取である現状を踏まえ,今後は「食の楽しみ」を追求すべく味わいの獲得としての口腔相障害への対応についても言語聴覚士に期待したい。

 各章のTopicsの項には最新の情報が網羅されており,章の終わりにはKey Pointを設けてその章の要点が質問形式でまとめられている。時間が経ってもKey Pointを見返すことで,知識の過不足は整理されよう。

 言語聴覚士のみならず,医師,歯科医師,関連職種が執筆にあたり,企画の段階から時間をかけて練り込まれたからこそ,内容は本筋からそれることのなく,無駄のないシンプルな組み立てとなっている。編集者の一人である熊倉氏は,摂食嚥下リハビリテーション学会の創設時からの理事でもあり,学術的根拠とともに多職種協働を構築してきた経験が生かされているように感じられる。

 言語聴覚障害学となっているが,言語聴覚士以外の他職種であっても何ら違和感なく知識を整理しながら読み続けられる。初学者にとっては基礎から学べ,経験者にとっては新しい知見や臨床のヒントが盛り込まれている。いつでも取り出せるよう机上に携えておきたい教本である。

B5・頁324 定価:本体5,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-01516-5


作業療法実践の理論 原書第4版

ギャーリー・キールホフナー 著
山田 孝 監訳
石井 良和,竹原 敦,野藤 弘幸,村田 和香,山田 孝 訳

《評 者》長谷 龍太郎(神奈川県立保健福祉大教授・作業療法学)

「作業療法の核とは何か?」を学ぶ「作業療法実践の理論」

 本書は,作業の科学に偏重する傾向から,作業「療法」に振り子を戻すという書き出しで始まり,読者は書名が『作業療法実践の理論』となったゆえんを知る。全体は4部構成であり,初版から各章の流れは受け継がれ,章をまとめた部構成がされている。各部を単純化すると,理論の概念,実践モデルの類型,関連知識そして理論の利用となる。

 読者は,第1部を読み,臨床例に共感を覚えながら「作業には人々を変える可能性がある」という表現に同意をするであろう。しかし,作業療法の知識の構造を示されると,頭を抱えるかもしれない。本書のポイントは,「作業療法の理論は変化をしてきました。作業療法の理論は,概念と焦点と価値から構成されています。この視点で理論の変化を知り,概念的実践モデルの比較ができるのです」という著者の意図をくみ取ることである。もし,知識の構造の部分で混乱した方は,本文の実践例と実践モデルを読み進めることで,実践に共感できると信じている。

 第2部は,概念的実践モデルの類型が示されている。対象者の疾患に応じて使用されるモデルは異なり,読者は親しみを感じるモデルから読み進めることをお勧めする。第2部でも,著者は概念的実践モデルが,理論,実践で用いる資料,理論と資料を検証する研究と根拠の3つの構造体として示される。この比較手法は,著者による1977年の「作業療法60年」論文で使用された,比較の手法を進化させたもので,作業療法士が治療理論を比較検討する優れた手法である。読者は理論に使われることなく,冷静に検討し実践で利用するよう期待されている。第4版で新たに導入されたモデルは「意図的関係モデル」である。これは従来から言われてきた「自己の治療的使用」を,作業療法士と対象者との治療関係の類型化と行動上の問題と解決の視点に置いたものである。いわば作業療法場面の雰囲気の悪化を予防し,問題を軽減し雰囲気の修正へと展開するモデルである。読者は臨床を振り返り,気まずくなった場面や無気力な対象者への支援で困惑したことを思い出し,自分がどのような推論と解決を模索したかを再学習することになる。在宅支援を行っているある作業療法士は,この記述を読み,納得できると述べていた。

 第3部では,医学が関連知識として示されていることに違和感を覚えるかもしれない。しかし,作業療法場面は,医療機関から地域生活支援や教育場面に拡大している。対象者と周囲の人々そして社会との関係を扱うために,医学や障害学が関連知識となる。第3版では個人内と個人間の対人交流を関連知識としていたが,心理行動上の関連知識として認知行動療法が導入されている。

 最後の第4部は,読者への宿題である。自らの実践を支える理論と実践モデルを整理する資料(ポートフォリオ)を作ること。臨床で行った作業療法上の推論(クリニカルリーズニング)を検討すること。対象者の作業療法に必要な活動分析を適切に行うこと。読者はこの三つを行うことで,作業療法の核を身につけて,対象者の支援を続けながら自らの知識と技能と態度そして判断力を高めていけるようになるだろう。そして,本書は33年間に及ぶ作業療法への貢献をしてきたKielhofnerによる最後の書物である。合掌。

B5・頁320 定価:本体4,700円+税 医学書院
ISBN978-4-260-01975-0

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