医学界新聞

レジデントのための「医療の質」向上委員会

医療過誤は，誰のせいで起こる？

連載 反田篤志

2015.02.09 週刊医学界新聞（レジデント号）：第3112号より

　内科ローテート中，一睡もせず迎えた当直明けの朝。糖尿病のある高齢の女性患者が，肺炎と軽度の急性腎不全で入院してきた。

　普段はメトホルミンで血糖値がコントロールされているが，入院時の血糖値は280 mg/dL。メトホルミンを中止し，インスリンのスライディングスケールをオーダーし，抗菌薬と点滴を含めた他の入院オーダーも入力した。オーダリングシステムと紙カルテが併存しているため，薬の指示は紙カルテにも書き込まなくてはならない。それを終え，指示棒も出しておいた。

　他病棟で回診をしていると，担当の看護師からPHSに「今の血糖値が高いのでインスリンを打ちたいが，オーダーがない」と連絡があった。スライディングスケールは食前の指示なので，今のインスリン量の追加指示を出してほしいとのこと。足早に戻り，紙カルテ上に「インスリンR4Units SQ」と指示を走り書きし，回診に戻った。

　1時間後，慌てた様子の看護師からPHSに「患者さんが床に倒れていて，意識がない」と連絡が入った。急いで病室に戻ると，患者は顔と腕に擦り傷があり，完全に意識不明。血糖値は測定不能なほど低値だった。50%糖液静注を何度か繰り返し，やっと軽度混濁まで意識は回復した。

　担当看護師に聞くと，新人看護師に指示してインスリンを打たせたとのこと。新人看護師は「指示通り40 単位打った」と言う。上級医が指示書きを確認すると，「Unit」の「U」が「0」に見え，確かに「40」と読める。

　頭部CTは正常だったが，患者はまだ少し混乱した様子。左足を痛がるのでX線写真を取ると，左大腿骨頸部骨折が判明した……。

　

Q： 最も責任が重いのは誰か?
　A. オーダーを書いた研修医のあなた
　B. 指導責任のある上級医
　C. 患者の担当看護師
　D. インスリンを投与した新人看護師

　医療安全の第2回は，ケースから学んでみたいと思います。まずは上の事例と設問を読んでみてください。

　医療過誤が起こったとき，個人の責任を追及するのは簡単です。なぜなら，“誰が何をしたか”は比較的明らかにしやすい事実だからです。事例からも「読み間違えられる指示を書いた研修医が悪い」「実際にインスリンを投与した看護師のほうが悪い」と言うことは誰にでもできます。

　一方で“なぜ間違いが起きたのか”を明らかにすることは簡単ではありません。さらには“エラーが起きた根本原因を見つけ，それを取り除く”ことは至難の業です。新人看護師は，配属されてまだ一週間で，プロトコールに慣れていなかったのかもしれませんし，確認する時間がないほど忙しかったのかもしれません。はたまた上司の看護師が厳しく，投与量への疑問を言い出せなかったのかもしれません。研修医のあなたも，カルテの文字が乱れたのは寝不足のせいかもしれませんし，20人の患者を回診するために，座って清書する時間も惜しかったからかもしれません。

　なぜ看護師はインスリンを誤投与したのか。なぜあなたは読み間違えやすい指示を書いてしまったのか。“なぜ”を突き詰めて考えていくと，潜在的な要因が複数存在することがわかります。ほとんどのエラーには，そうした複数の潜在的な誘因があります。そして，ほとんどの医療過誤は “一生懸命働いている優秀な医療従事者”によって引き起こされます1，2）。“他の人より出来が悪いから”，“不注意だから”，エラーが起きるわけではないのです。

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米国メイヨークリニック 予防医学フェロー

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レジデントのための「医療の質」向上委員会（終了）

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