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第3109号 2015年1月19日


The Genecialist Manifesto
ジェネシャリスト宣言

「ジェネラリストか,スペシャリストか」。二元論を乗り越え,“ジェネシャリスト”という新概念を提唱する。

【第19回】
ジェネシャリストの育成は,学生のときから始まっている

岩田 健太郎(神戸大学大学院教授・感染症治療学/神戸大学医学部附属病院感染症内科)


前回からつづく

 医学生や初期研修医が神戸大病院感染症内科をローテートする。そのほとんどが感染症専門医になることをめざしておらず,感染症で食っていこうとは思っていない。

 ぼくはそのような学生,研修医を大歓迎する。5年生の場合,ローテートの期間はたった1週間だ。6年生では2週間。研修医だと1-2か月のローテーションが典型的である。

 短すぎるとは思う。伝統的に,大学病院のベッドサイド・ラーニング(BSL)は,「実習」ではなく「見学」にとどまってしまう傾向にある。そして,医局側はこれを学生の教育の場というよりも“リクルートの場”として考えがちだ。本来であれば6週間くらい長期にローテートさせて,学生が医者になったときに「使える」ようしつけるべきなのだが,そうするとローテートしない診療科が生じてしまう。「うちの科に人が来なくなる」と危惧する人が現れ,かくして学生の教育内容はほったらかしで,1週間の見学ツアーの連打が継続されるのである。誠に愚かしいことである。

 しかし,たとえ1週間であっても決してまったくの無駄とは言えない。どんなに短期間の教育だって有効に働くことは可能なのだ。1日の見学であっても,1回のレクチャーですら,その学生の生涯に決定的なインパクト,教育効果を与えることがある。だから「1週間じゃ,何も教えられない」なんて嘆く暇があるのなら,「1週間でどこまで教えることができるだろう」と考え,工夫すべきなのであろう。

 5年生には何を目標にすべきだろうか。6年生になってから感染症内科を回らない学生も多い。感染症に興味がなければ,なおさらだ。そういう学生が卒業し,初期研修を終え,各科の専門家に育っていく。日本の多くの初期研修病院では,まだ「きちんとした」感染症診療教育は行われていない(「きちんとした」感染症診療も当然行われていない)。ということは,この5年生たちは今後,オーセンティックな感染症の教育を受ける機会が一生ないのかもしれない。しかし,どんな診療科を専門にしても感染症が皆無な診療科は存在しない。外科系,内科系,メジャー,マイナー,病院,外来,在宅診療,放射線科や病理診断科に至るまで,全て感染症が絡むのは間違いない。医者になるなら,感染症を知らなければいけないのだ。

 というわけで,感染症内科を回る5年生の1週間は,「今後,オーセンティックな感染症教育を一生受けないけど,(たとえ嫌々であっても)感染症を診なくちゃいけない医者になる人たちのための1週間」となる。なので,下記の4つが教育目標になる。

(1)絶対に踏んではいけない地雷(それをやると患者は困るよ,場合によっては死ぬよ)
(2)考え方の基本(「なぜ,抗菌薬を使うのか」みたいな)
(3)自分で勉強する方法
(4)1週間ばかり感染症を勉強したくらいでは,この業界についてマスターでき,感染症診療ができるようになるなんてことは「絶対に」あり得ない。ましてや,その1週間すらなかった多くの指導医たちについては,なおさらだ……という厳然たる事実を体感させること

 これだけなら1週間でも十分に教えることができる。ぼくらの目標は「日本の感染症診療の質の向上」であり,「医局の繁栄」ではない。したがって,感染症専門医になりたくない人ほど,感染症なんて嫌いだと言う人ほど,懇切丁寧に教える。別に嫌いでもいいけど,まともなことはしてくれ,ってことだ。

 しかし,非常に残念なことに,多くの指導医は「うちの科に来ない学生は教える気になれない」とか「教えたくない」と言う。確かに,露骨にやる気のなさを顔に出す学生に教えるのは嫌なものだ。ただ,少なくとも真面目に勉強しに来た学生に対してまで,「うちに来ない」という理由で教育を割引したり,放棄したりするのだけはやめてほしい。それは教育倫理にもとる卑劣な態度であり,そういう態度の医師は教育者をやめたほうがよい。患者を嫌々診る医者が,診療を続けるべきでないのと同じように。

 さて,学生たちにも言っておく。BSLでは,自分が専門としないであろう診療科を回るときこそ,一所懸命に勉強しなさい。もう腰を据えてその領域を勉強する機会は一生ないかもしれないぞ。医者になってから「勉強しなきゃ」と思っても,そのころには自分の専門領域のスキルアップに忙しく,とても他領域まで勉強する余裕がないかもしれないのだ。

 食事・栄養を必要としない患者はいない。メンタルヘルスを必要としない患者もいない。心臓や腎臓のない患者もいない。だから,NSTの専門家にならなくても,精神科医にならなくても,循環器内科医や腎臓内科医にならなくても,皆さんの患者にはそういう属性が付いてまわる。そういう多様な問題を,医師は無視することはできないのである。

 そこで,われわれが取り得る選択肢は3つしかない。

 1つめは,アウトソーシング,他の専門家に丸投げである。これは楽といえば楽だが,電話したりとか依頼状を書いたりとか,結構面倒くさい。方針が噛み合わないときの議論だって面倒くさい。

 2つめはやっつけ仕事。不勉強でもいいや,と適当にやるのである。昔はこれでも割とダマせたけど,今はこういう危なっかしいプラクティスをやっていると命取りになりますよ。ぼくのところにも,「やっつけ仕事」の結果たる医療訴訟の相談が来ます。この選択肢は回避しておいたほうが患者のためで,皆さんのためです。

 3つめは,自分で勉強すること。これが一番の正攻法だし,勉強して専門知識が増えていくのは楽しいものだ。とはいえ,完全に独学は危険である。やはり基本的な考え方や,踏んではいけない地雷は,その領域のプロに教えてもらうのがよい。

 どの選択肢を選ぶべきかは明白ではないだろうか。

 というわけで,繰り返す。BSLでは「自分が専門としないであろう診療科」こそ,一所懸命に勉強すべきだ。これが生涯最後の教育機会だと思って,必死になって勉強すべきだ。もちろん,1週間やそこらの付け焼き刃な勉強でその領域をマスターできるわけはない。しかし,その領域の深度はつかみ取れるはずだ。決してないがしろにしたり,やっつけ仕事にしたりしてはいけないという自覚だけは得られるはずだ。いざというときにプロに相談すべきタイミングも,ある程度は覚えることが可能かもしれない。

 学生のときからのこうした態度こそが,長期的にはジェネシャリストとなる萌芽となるのである。

つづく

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