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第3105号 2014年12月15日


【寄稿】

英国視察から学んだ看護(後編)
患者中心のケアを可能にする継続的看護

吉田 千香,鈴木 美穂,平尾 千恵子,山本 則子(東京大学大学院医学系研究科健康科学・看護学専攻成人看護学/緩和ケア看護学分野)


 前編(第3101号)では英国のプライマリ・ケアの概要や,診療所における看護師の役割を紹介した。後編では,ロンドンにあるキングスカレッジ病院(KCH ; King’s College Hospital)で骨髄移植にかかわるさまざまな看護師から伺った話を総括して紹介する。

骨髄移植前から移植後を見据えたフォローアップを実践

 KCHの視察では,骨髄移植前(以下,移植)から患者にかかわる移植ナース・コーディネーター(以下,コーディネーター),アフェレーシス部()のクリニカル・ナース・スペシャリスト(CNS),5つの血液内科病棟を統括する病棟看護師長(Matron Inpatients),移植後の晩期障害やサバイバーシップを担うCNS,外来を含む全ての血液内科看護にかかわる副看護部長(Deputy Head of Nursing)から話を聞くとともに,各関係部署を見学した。KCHでは,移植前から退院後まで全ての過程を通し,看護師を中心としたチームによりきめ細やかなケアが提供されていた。

 移植前では,白血病やリンパ腫,骨髄腫などの疾患別コーディネーターが移植の意思決定を行う前から外来で患者にかかわり,移植前スクリーニングとともに,移植過程や治療に伴う症状,費用などのコンサルテーションを行う。2013年からは,コーディネーターやCNS,病棟看護師長,心理カウンセラー,栄養チーム,理学療法士,作業療法士で構成された移植チームメンバーによる2時間ほどの移植前の情報提供プログラムも開始されたという。

 本プログラムは,移植を選択する前の患者や家族の参加も可能である。栄養や活動と休息,疲労や不安への対応,患者と家族の精神的サポートについてなどの情報提供と相談だけでなく,病棟見学ツアーも実施する。こうした取り組みは治療の具体的なイメージを持ってもらえるとともに,移植チームメンバーと入院前に顔を合わせることになる。またグループセッションを行えることから,医療者と患者,患者同士の信頼関係を構築する良い機会になる。

 また,同種移植の場合は,入院での移植治療を無事に終えて退院しても,移植後合併症や晩期障害のためのセルフケアや定期的スクリーニングが必要となる。その点については,KCHでは晩期障害クリニック(Late Effect Clinic)を設け,専従の看護師が患者1人に45分の枠でこれに対応していた。そこでは,診察の結果を踏まえた計画を患者の家庭医(General Practitioner)や地域の血液内科医に伝え,専門病院としてのKCHのフォローアップ計画と患者自身のセルフケア計画を,地域の医師と一緒に考えるようになっている。

 なお,KCHにおけるこれらの移植前後の質の高いケアは「Macmillan(マクミラン)がんサポート」1)によっても支えられている。マクミランがんサポートは,1911年にダグラス・マクミランによって設立され,経済的問題の相談から話し相手まで,がん患者のケアのあらゆる側面からの支援を行う,英国で最も大きなチャリティー組織である。上述のコンサルテーションの際に使用する資料も,ほとんどがマクミランから出版されたものである。

質の高い看護を支える,卒後教育システム

 英国の看護師には教育背景や職位により全国で統一された階級制(Band)が適用されており,給与やユニフォームの色も原則的にBandにより決定される。Bandは1-9まであるが,看護職に該当するのは2-8だ(表,写真2)。看護師養成課程(2013年から全て学士課程)を卒業し,看護師籍に登録するとBand 5の看護師となる。また,3年ごとに450時間以上の看護実践と35時間以上の継続教育受講の証明書を提出して看護師登録を更新し,さらに毎年登録料を納める必要がある3)

 Bandによる代表的な看護職位例(参考URL 2を基に作成)

写真 KCHアフェレーシス部のCNSを囲んで。彼/彼女らのユニフォーム(青色)は,Band 6のCNSであることを示している。

 KCHの血液内科では,入職時オリエンテーションをはじめ,6か月目の血液内科研修,12か月目の化学療法研修など,少なくとも最初の2年間はBand 5レベルの中で,十分な知識と技術を身につけられるような教育プログラムになっている。2年目以上になると,大学の継続教育コースを受講し,チームリーダーとしての実践能力を身につける機会を得て,Band 6へと昇格する。その後,修士レベルでの継続教育コースを受講したり,管理について学んだりするとBand 7となり,病棟看護師長はこのレベルに相当する。さらに,より高度な臨床実践能力を必要とするNurse consultantやModern matron,管理能力を必要とする看護管理職につくための教育を受けると,Band 8となる。

 血液内科関連5病棟(57床)にはBand 7が5人,Band 6が27人,Band 5が75人,その他,看護補助者であるBand 2のスタッフが30人配置されていた。話を聞いた病棟看護師長や副看護部長はBand 8に属し,より質の高い看護の提供のために卒後教育の向上に常に取り組んでいるようであった。

視察を通して見えてきた「患者中心のケア」

 この視察を体験するまで,「病院」を中心とした看護を考えていた。しかし,英国のプライマリ・ケア,さらにKCHでの移植看護を見学し,医療全体の中での「病院」の位置付けと「患者中心のケア」という視点で看護をとらえ直すことができた。

 日本では移植前から看護師が患者や家族にかかわれる機会は少なく,英国と比べて移植前の準備は十分とは言えない。KCHの移植前の介入のように,外来で看護師が活躍できることは,早期からの患者への情報提供やコミュニケーションが促進され,患者の治療に関するよりよい意思決定や自律的な参加につながると考える。

 診療所の看護師と同様,KCHの移植治療でも,プライマリ・ケアと急性期ケアとの移行ステージにおいて,看護師が外来で中心的役割を担い,質の高いケアを提供していた。その活動を支えているのは,看護師の高度な知識と技術,そして教育システムの存在である。さらには,マクミランがんサポートや大学などの教育組織の存在が,NHSと効果的に協働することで,看護の質を保証し,患者が全ての治療ステージで質の高いケアを継続して受けることができる「患者中心のケア」を実現させているのだとわかった。

 患者の全ての健康ステージで看護師が継続的にかかわることが,「患者中心のケア」には必要不可欠だろう。現在の日本の医療において,看護師がどのような役割を担い,実行することが必要で,可能であるのかについては,今後も考えていく必要がある。自身の専門能力を高めるだけでなく専門以外の分野についても理解を深め,コミュニケーションスキルを磨き,幅広く客観的な視点から課題を統合し,協働的に実践する能力を持つ。こうした看護師の必要性を切実に感じる視察となった。


 アフェレーシスとは,血液成分分離装置を用いた末梢血幹細胞採取と成分採血等を意味する。参考:日本輸血・細胞治療学会認定ウェブサイト「学会認定・アフェレーシスナース規約」http://www.jstmct.or.jp/jstmct/Document/ApheresisNS/Notice/Rule1.pdf

参考URL
1)Macmillanがんサポートウェブサイト.
 http://www.macmillan.org.uk/Home.aspx
2)NHS careesウェブサイト.
 http://www.nhscareers.nhs.uk/explore-by-career/nursing/pay-for-nurses/
 http://www.nhscareers.nhs.uk/explore-by-career/wider-healthcare-team/pay-for-wider-healthcare-team-staff/
3)Nursing & Midwifery Councilウェブサイト.
 http://www.nmc-uk.org/Registration/Staying-on-the-register/Renewing-your-current-registration/


東大大学院医学系研究科健康科学・看護学専攻成人看護学/緩和ケア看護学分野
長期療養者・高齢者とその家族を主な対象に,地域包括ケアシステム時代の新たな看護像を追求している。「看護実践の可視化」と「ケアの質保証・改善」を主なテーマとして,日本の現場育ちの看護学の構築をめざす。教授は山本則子氏。