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第3089号 2014年8月25日


鼎談
SBARから始める職場の安全風土づくり

石松 伸一氏
聖路加国際病院 救命救急センター長・副院長
鴇田 猛氏
亀田医療技術専門学校副学校長
浅香 えみ子氏
獨協医科大学附属越谷病院 看護副部長=司会


 チーム医療が進み,多職種協働で動く場面が増えている今,円滑な言葉のやり取りがますます欠かせなくなってきています。救急の現場や患者の急変時など,迅速な対応が求められるときこそ,チーム内の確実なコミュニケーションが必要になります。このときにエラーが重なると医療事故へと発展しかねません。では,患者を守る医療安全文化をどのように醸成すればいいのでしょうか。本号では救急の現場を中心に活躍してきた医師・看護師の3人に,報告・伝達をスムーズにするコミュニケーションツールの活用や,コミュニケーョンエラーを防ぐ組織の作り方について語っていただきます。


浅香 医療事故の3分の2はコミュニケーションエラーが原因と言われます。ちょっとした会話の食い違いさえも大きな事故につながる危険性をはらんでいるわけです。迅速な判断を生かす的確なコミュニケーションは,あらゆる医療の現場で求められます。では,コミュニケーションエラーが発生しにくい環境を医療者はどのように作り上げていけばいいのでしょうか。臨床の場面でも,特にスピードとチームワークが求められる救急の現場での経験が豊富なお二人に,まずはスムーズに対処できたときのポイントを伺ってみたいと思います。

石松 トラブルなく対処できたときというのは,チームに一体感があり,心地良い感じで終わるものです。しかし,バタバタした対応になってしまうと,疲労感ばかりが残ってしまう。「この違いって何だろう」と考えてみると,スムーズに進んだときというのは,役割分担が自然になされていて,指示に対するやり取りがしっかりできています。

浅香 「うまくいった」というときは,心地良さがありますね。チームでやるべきことを把握できていれば,ノンバーバルコミュニケーション状態でも次に何をするかが共有でき,そのまま静かに過ぎていきます。多くを話さずとも意思が伝わり,良いアウトカムにつながったときは,チームのメンバーの達成感も高まり,自分の価値観も変わりますね。

鴇田 確かに,うまくいっているときはメンバーの口数も少なく,まさに「阿吽の呼吸」で進みますね。誰かが大声を出しているときは,リズムが悪い証拠です。口数が少ないチームというのは,かなりチームトレーニングができていると言えます。

どう防ぐ?コミュニケーションエラー

浅香 逆にうまくいかないときにはどのような原因が考えられますか?

鴇田 ひとつの要因としては,チーム内のスタッフにレベルのばらつきがあり,細かくフォローしきれない場合があります。ある程度熟達した看護師であれば,次はどうなるか判断できるところも,キャリアの浅い看護師では判断力が不十分なため,“指示待ち”の姿勢になりがちです。すると,看護師同士,次々と指示が飛び交ってしまい,急変対応時の“リズム”がちょっとずつ遅くなってしまう。

浅香 レベルのばらつきによる小さなコミュニケーションエラーの積み重ねが流れを悪くし,最悪の場合,医療事故につながってしまうわけですね。

鴇田 ええ,やはり仕事中のリズム感というのは,それぐらい大切な要素だと思います。ですから,チーム内に経験の浅い看護師がいれば「そんなに慌てなくていいよ」「いまの指示については確認できてる?」と声を掛け,皆で支援しようと気を配る。するとチーム全体も落ち着き,バタバタしなくなるということを何回も経験しています。

浅香 周囲からのプレッシャーで変に緊張してしまうと,焦って本来できることもうまくできず,チェック漏れも出かねません。目配せ・気配せもできて,強すぎる緊張感に包まれない雰囲気があればコミュニケーションも円滑に進み,ミスも未然に防げますね。

石松 医師・看護師以外にも臨床検査技師や薬剤師など,いろいろな職種がいる場合であっても一体感を感じるには,お互いのことを気にかけたコミュニケーションを行う。これも欠かせませんね。

浅香 若手やベテラン,あるいは職種間を問わず,お互いを思いやれるような環境が理想であることはお二人の経験からわかりました。

 一方,お互いの顔が見えない場面では,意思疎通のハードルがより高くなりかねません。例えば看護師が医師に電話連絡する場面を想定してみますと,報告する看護師と受け手の医師は,持ち場が異なります。すると,言葉のやりとりにも細かいニュアンスのズレが生じてしまいますね。

石松 医師としても報告に対しどのように指示を出せばいいか,悩ましい場面もあります。

浅香 看護師の報告の仕方によって,判断が変わってくることもあるのでしょうか。

石松 当直中ですと,他の外来患者さんに対応しているさなかに報告がくるので,焦ったり,ピリピリしたりしながら自分の仕事の優先順位を決めています。困ってしまうのはなかなか結論が見えない長い報告をする看護師さんです。「結局,どうしたらいいの?」と判断を下せない。一方,要点を押さえた報告,例えば「2階北病棟看護師の山田です。212号室のAさんが,息苦しさを訴えています。1時間前98%のSpO2が現在92%です。酸素投与の必要があると思います。至急,診察と酸素投与開始の指示をお願いします」というように,明快に言ってくれる方は,判断しやすいです。

浅香 “要領よく手短に”ですね。医療者にとって最優先すべきはもちろん患者さんの安全です。医療者間のやりとりで情報がうまく伝わらないと次のステップに進めず,患者安全が脅かされかねません。看護師は,自分の考えをしっかり医師に伝えるための報告の仕方を意識することが重要になると言えます。

急変の予兆を察知! 報告のポイントは適切なAssessment

浅香 医療者間のやりとりを円滑にし,チームの力を向上させるため,近年注目されているのが「Team STEPPS(チームステップス)」というフレームワークと,その中で提唱されているコミュニケーションツール「SBAR(エスバー)」です(MEMO)。看護師が急変前の徴候を見逃さず的確に医師に報告し,いかに急変を防ぐか。これこそがこれから看護師に求められる役割だと思い,SBARに着目した経緯があります。

 一般的に,急変対応とは心停止になり蘇生が必要なレベルを指します。ところが,予期せぬ死亡の60-70%の症例では,心停止の6-8時間前に何らかの前兆が表れている。その前兆を看護師が察知し,医師にしっかり報告することで早期に対応でき,急変を防ぐことができると思っています。

鴇田 バイタルサインは変化していなくても,ちょっとした発話の変化や,ボーっとした印象,普段と顔色が違うといった,ある種感覚的なものも含め,何らかの徴候はありますね。患者に一番近い看護師がこまめに見ているからこそ気付くわずかな変化を,どうやって言葉として伝えられるかが大事です。

石松 急変が起こる前に,看護師が医師を動かす力をつけなければいけない,ということですね。

浅香 ええ。これまで,看護師から医師への報告のスタイルは個々人の経験知によるところが大きかったと言わざるを得ません。その点SBAR活用の利点は,観察した情報をどう報告へとつなげるかという枠組みがあらかじめ決まっており,その枠組みによって観察の視点が誘導されること,そして,一つの伝達方法をチームで共有できる点にあります。ですので,誰でもわかりやすく情報が伝えられるようになるのです。

 急変の徴候を報告・伝達する上で特に大切になるのがAのAssessmentです。看護師は報告の際,「懸念がある」という少しボンヤリとした表現を使うことが多いのですが,数値に表れない段階で,患者の状況をどう適切に評価できるか,Assessmentの成否が医師への報告の際のポイントとなります。SituationとBackgroundは持っている情報を整理すれば簡単に伝えられるのですが,AssessmentとRecommendation,Requestは,トレーニングをして身につけなければならず,学習の必要があります。

鴇田 たしかに経験だけで習得するのは難しいですよね。そもそも,急変を経験する看護師というのは意外に少ない。救急救命士が心肺停止の患者に遭遇する確率は,東京都内であっても月に1回程度だそうです。ということは,病棟では年に1-2回程度。それを経験の積み重ねで身につけるというのは現実的ではありません。スポーツの団体競技であっても,個人の技術を磨くのはもちろん,それ以上にチームでの練習もたくさんしますよね。医療も一緒で,SBARをツールとしたチームでのシミュレーション学習などの“練習”を行うことで効果が上がると言えます。

石松 Assessmentがしっかりできるようになると,それに伴って,Recommendation,Requestはうまく伝えられるようになります。医師への報告を念頭に置けばAssessmentもしやすくなりますし,Assessmentがしっかりできれば,Recommendationも説得力を持ってくる。医師に対し,「すぐ診てほしい」のか,あるいは「朝までに1回診に来てほしい」なのか,Recommendation,Requestの使い分けがはっきりすれば,医師も動きやすくなるはずです。

医療者間のTeam STEPPS共有でSBARが生きる

浅香 聖路加国際病院,亀田総合病院では,Team STEPPSをすでに研修として取り入れられているようですね。どのような経緯で導入されたかご紹介ください。

石松 聖路加国際病院では,2013年度の病院全体の医療安全の目標に,「Team STEPPSを取り入れてコミュニケーションの取れたチーム医療を展開する」ことが盛り込まれ,去年1年間に事務職も含め全職員約1700人がTeam STEPPSの研修を受けました。

浅香 全職員が,ですか。

石松 ええ,数年前から院内の医療安全の勉強会でTeam STEPPSやSBARを取り上げていましたが,出席者は関心のある職員に限られていました。しかし,院内のインシデントレポートではコミュニケーションエラーが原因のものがとても多く,一部の職員だけではなく全職員で共有すべきと判断されたのです。

浅香 それで病院を挙げてTeam STEPPSの研修に取り組むことになったのですね。

石松 そうです。今年度は,「院内急変をゼロにする」が目標になりました。院内で起こった急変の事例を分析すると,やはり半分ぐらいは急変が起こる前に看護師が何らかの異変に気がついているのです。ツールをいかに活用し,急変を防ぐことにまでつなげるか。それがこれからの課題です。

浅香 亀田総合病院はどのような経緯で導入に至ったのでしょう。

鴇田 当院は2009年,Team STEPPSマスタートレーナーの住吉蝶子氏(米ワシントン・プロビデンス病院)を招き,病院の経営者・管理者の検討を経てトップダウンで導入が決定しました。SBARについては,Team STEPPSが導入される前から関心を持っていました。というのも,救急部で院内救急に対応するRRS(MEMO)を構築する過程で,SBARが情報伝達に有効なツールだと知ったからです。これまで経験則で医師に報告していた方法が,「SBARを使うことでしっかり伝わるんだ」と看護師が真っ先に関心を持ち,スタッフ間でSBARを取り入れた研修を行うようになりました。

浅香 やはり,看護師はSBARに飛びつきますよね。

鴇田 ただ,Team STEPPS導入前の段階では,SBARの活用には課題がありました。特にRecommendation,Requestです。あるとき,中堅の看護師が自分の意見を医師に伝えた際,医師が「いや,そこはわれわれが考えるところだ」と,受け入れてもらえなかったのです。

石松 看護師の判断・報告に対し,「それは医師がやること」と見る向きがあったのは,「看護師は医師の指示を受けて従う」という古い考えがまだ残っていたからではないでしょうか。

鴇田 それはあったと思います。Team STEPPS導入前の当院の調査で,「あなたの所属するチームのチームワークの良さは,100点満点中何点だと思いますか」という質問に0-100点の間で答えてもらったところ,看護師,助産師の平均が70点,薬剤師・臨床工学技士は60点であったのに比べ,医師の平均は,一番低い50点でした。

石松 医師が一番低いのは,なんとなく予想がつきますね(笑)。

浅香 Team STEPPS導入後,何か変化はありましたか。

鴇田 チームワークに対する意識がどの職種でも上昇しました。また,インシデントレポートの数も減るなど,目に見える成果が出ています。Team STEPPSが入ったことで,医師の間でもSBARの有効性の認識が深まり,「看護師は提案しなくていい」という声はなくなりました。

浅香 意識変容が起こったわけですね。SBARというのは,看護師個人のスキルというよりも,多職種を含むチーム全体で共有して使うことが大切なのだということがわかります。また,Team STEPPSを医療者が共有できて初めて,SBARが生きてくるのですね。

石松 看護師がRecommendation,Requestの役割を担うことに象徴される通り,患者安全,医療の質が社会から問われる今,看護師はただ指示を待つのではなく,看護師の判断も加えたチーム医療を推進しなければ安全な医療は担保できない時代になってきたと言えます。

浅香 私たち看護師は,専門職としての立場を明らかにしようとしています。SBARでは,Assessmentにどこまで自分の判断を交えて報告していけるか,自分たちのアイデンティティーをしっかり持って臨まなければなりません。

石松 たとえ看護師の判断が違っていたとしても,チームでバックアップし,リカバリーできる体制も構えて医療の質を担保する。まさにチームとしての医療の在り方の転換期にあるのではないでしょうか。

浅香 そうですね。「自分たち看護師も責任を持って判断を」と周りの看護師によく言っていますが,すると,SBARは単なる「便利なツール」から,「看護師の立場を明らかにするもの」へと認識が変化しているのを実感しています。

■究極の目的は,組織文化の変容を促すこと

鴇田 今後はツールを扱うことの継続性が課題だと思っています。職員の異動により,キーパーソンとなるリーダー格の人がいなくなると,とたんにツールに対する関心のレベルが落ちてしまうのです。開始当初は病院経営陣や管理者からの強力なトップダウンで,現場もモチベーションが高かったのですが。

浅香 日頃からお互いの顔が見えている中小規模の医療機関であれば,Team STEPPSやSBARは使わなくてもスムーズに進められるでしょうけど,大規模施設や,組織がどんどん大きく成長しているような所は,人の入れ替わりも激しく,連携も希薄になりがちです。毎年新人が入っては何人かのベテランが辞めていく。そのような組織では,全員の顔を見渡すことができません。そういう意味でも,共通の枠組みとなるツールを継続して用いることが必要になるのですね。

鴇田 ええ。医学教育,看護教育の中では学習しないものなので,なおさら臨床の場での学びの機会を大切にしたいですよね。

浅香 ツールの活用を継続することで,ひいては医療者の医療安全に対する自覚や責任感を促すことにもつながっていくと思うのです。

石松 おっしゃる通り,ツール活用の究極の目的は今までの組織文化を変えていくことにあるのだと思います。ツールの存在によって,医師も看護師も,古い観念,古い意識が変わっていきます。コミュニケーションが円滑になり,組織も強化される。組織文化が変わって初めて,ツールを導入した効果が出たと言えます。

浅香 患者安全が第一なのは言うまでもありませんが,組織の中で気持ちよく働きたい,専門職として自分の立場を認められたいという気持ちは医療者の誰もが持つものです。認められるには,その気持ちが共有されなければなりません。でないとTeam STEPPSやSBARも形だけのものになってしまいますし,チームも成り立たない。円滑なコミュニケーションを生む組織文化の根底には,例えば「あいさつをする」というようなシンプルなことも大事になるのではないでしょうか。

石松 ツールの活用を突き詰めて考えてみると,案外,医療者間の会話だけに限定された話ではなくなりますね。職員同士,あるいは患者さんと廊下で会ったときには,自然にあいさつを交わすといったコミュニケーションの取りやすい組織文化へと昇華されていけば,ツールなど気にしなくてもよい組織になっていくのだと思います。

鴇田 何かあれば「大丈夫?」と声を掛けてもらえる,そういう土壤が自然にできると,必然的にチーム力のアップになりますし,質の高い医療へとつながっていきます。

浅香 ツールの活用で組織文化の変容を促す。医療安全やコミュニケーションの議論に限定されない,ツール活用の大きな目的を確認することができたと思います。ありがとうございました。

(了)

MEMO

◆Team STEPPS(Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety)
2005年,米国防総省とAHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality;医療品質研究調査機構)が協力して開発した医療のチームパフォーマンスと患者安全を向上させるためのトレーニングプログラム。米国の軍や病院で導入され,医療安全の推進に有効なフレームワークとされている()。日本にも2007年ごろから紹介されるようになり,導入施設も増えてきている。

◆SBAR(Situation-Background-Assessment-Recommendation)
Team STEPPSから生まれた患者安全のためのコミュニケーションツール。もとは米国海軍の潜水艦乗務員の間で使われていたもので,臨床現場における報告の方法が,S,B,A,Rの順で示されている。医療者間のコミュニケーションにおける「報告・連絡・相談」を円滑にするための院内ルール,あるいは学習方法として導入されている。「Identify(報告者と患者の同定)」,「Confirm(指示受け内容の口頭確認)」を加え,I-SBAR-Cと言うこともある。

◆RRS(Rapid Response System)
院内急変の発生を未然に防ぐための院内システム。急変の予兆に気付いた場合,医師や看護師・コメディカルが迅速に行動し,適切な処置を行う。心肺停止に対し全館的対応をとる「Code Blue」とは異なり,急変が起こる前のバイタルサインの異常など,何らかの徴候を把握した時点で起動される。

 Team STEPPS チームコンピテンシーのアウトカム
チームのパフォーマンスを改善し,より安全なケアを提供するために必要な4つのコアとなるコンピテンシー(リーダーシップ,コミュニケーション,相互支援,状況モニター)を示した図。SBARは「コミュニケーション」のツールとして位置付けられている。


浅香えみ子氏
法政大経済学部卒。東女医大修士(看護学),青森県立保健大博士後期課程在学中。日看協看護研修学校出向を経て,2008年より現職。救命救急センター・循環器内科・ICUの師長を兼務する院内教育担当者として,また日本医療教授システム学会においては「患者急変対応コースfor Nurses KIDUKIコース」担当理事として,医療者の効果的な学習の在り方を模索している。現在同院では,急変予測・急変予防などの研修で,異常の早期発見・早期対応の手段の中にSBARを取り入れている。認定看護管理者,救急看護認定看護師。日本救急看護学会理事。

石松伸一氏
1985年川崎医大医学部卒。同大病院レジデント,救急部を経て,93年聖路加国際病院救急部副部長。95年の「地下鉄サリン事件」では,救急部の陣頭指揮を執り,640人の救急患者を受け入れた。2003年同院救急部長,救命救急センター長。13年より現職。10年6月に横須賀米海軍病院で行われたTeam STEPPS研修会に参加し,その後院内で勉強会を継続的に開催。Team STEPPSの導入が病院全体の医療安全目標になった13年度には,院内研修会のインストラクターとして10数回にわたり講習を行い,約1700人の全職員が研修を受けた。日本医療教授システム学会副代表理事。

鴇田猛氏
1989年安房看護専門学校卒。亀田総合病院救命救急センター,脳神経外科集中治療室看護士長を経て,99年救命救急センター副センター長兼看護師長。2014年より現職。院内外で,急変を防ぐための対応や心肺蘇生法の普及活動を実施。厚労省委託施設である同院のチーム医療実証事業・普及推進事業にかかわり,Team STEPPS導入に携わった。この春から教育現場に移り,認定看護管理者・CDA(Career Development Adviser)の資格を生かし,学校管理とともに学生が専門職として自らを高め,キャリア形成を促進していけるように骨太な教育をめざして取り組んでいる。