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第3082号 2014年6月30日


【鼎談】

DSMと精神科臨床
DSM-IIIがもたらしたもの,DSM-5がめざすもの

高橋 三郎氏(埼玉江南病院長)
大野 裕氏(国立精神・神経医療研究センター 認知行動療法センター長)
染矢 俊幸氏(新潟大学大学院医歯学総合研究科 教授・精神医学)=司会


 米国精神医学会(APA)による「精神疾患の診断・統計マニュアル(DSM)」が19年ぶりに全面改訂され,2013年5月,DSM-5として公開された。もともとは精神疾患の統計調査のため「疾病及び関連保健問題の国際統計分類(ICD)」の改訂に対応する形で出版されてきた DSMだが,ICD-9(76年)に続いて出版されたDSM-III(80年)にて明記された診断カテゴリー分類と操作的診断基準が,急速に世界の精神科臨床に浸透。82年には日本語版も訳出され,本邦の精神医学領域に大きなインパクトをもたらし,今や診断のスタンダードとして用いられるようになった。今回は,“革命”と称されたDSM-IIIから,“パラダイム・シフト”を試みたDSM-5に至る歩みについて,訳出に携わってきた三氏に語っていただいた。


診断基準の統一が希求されていた時代

染矢 DSM-IIIが作成された1970年代は,精神科診断学においてまさに革命的な動きが起きた時代と言えます。

 それまでの精神科診断というと,E. クレペリンやE. ブロイラー,A. マイヤーやS. フロイトらが病因・症候・経過などに基づいて提唱した病名をもとに,医師個人個人がそれぞれの嗜好に応じて当てはめているような状態でした。ICD-7,DSM-IIも公表されていたものの,あくまで簡素な分類で広く普及していたわけではなく,70年には英国の精神科医R. ステンゲルが「診断上の問題の再評価」を行い,ICDによる診断の一致率の低さが明らかとなっています。

高橋 一方,「Iowa 500 study」1)という追跡研究の結果が同じころに発表されています。これは当時のアイオワ大精神科教授,G.ウィノカを中心に行われたもので,人の移動が少ない農村地帯というアイオワの特色を利用し,525 人の精神疾患患者の受診後の経過を35年にわたって調べたものです。統合失調症,躁病,うつ病の三疾患について分類と診断基準を統一した上で,疾患ごとの家族歴や自殺率,転帰,治療反応などの統計をとりました。結果は後に多くの論文として世に出て,今日の精神科診断学を形成するバックボーンの一つになっています。

染矢 結果そのものはもちろん,診断の枠組みを定めて,皆で症例を共有してデータを積み重ねていくといろいろなことがわかる,ということのインパクトは,非常に大きかったですね。

高橋 ええ。そうした背景事情もあって,「統一的な診断基準を作らなければ」という気運がいよいよ高まってきたわけです。72年にはワシントン大のJ. P. フェイナーらによるいわゆる“Feighner Criteria”,74年にはコロンビア大でResearch Diagnostic Criteriaといった診断基準が作られるようになり,海外の医学雑誌への論文投稿にも,そうした診断基準の明記が求められるようになってきました。

染矢 その二つの基準をもとに作られたのが,DSM-IIIというわけですね。

高橋 そうです。76-77年,私がカナダのトロント大にいたときにちょうど,APAがDSM-IIIの臨床試行を呼び掛けていました。

 当時,私は生物学的精神医学の研究に従事しており,研究のベースとなる症例の収集や分類には明確な診断基準が不可欠でした。さらに精神病理のような“仮説”に基づく診断に疑問を感じていたこともあって「これからはDSM-IIIの時代だ!」と思ったのです。日本に帰国後,最終原稿を入手し,『臨床精神医学』誌に紹介したことが,DSM-IIIの日本語訳出のきっかけとなりました。

「黒船が来たようなもの」

染矢 日本語版ができた当時,臨床現場からはどんな反応があったのですか。

高橋 診断基準を統一する,ということに対してはやはり賛否両論がありました。「精神科に黒船が来たようなものだ」と言われたほどです。

大野 「否」の声のほうが,多かったかもしれませんね。「原因や背景がはっきりしていない上に,症状が非常に多様である精神疾患をそんなにきれいにまとめられるわけがない」と言われていました。

 でも,精神科医になりたてだった私にとっては,DSM-IIIは希望を感じさせるものだったように思います。DSMというのはもともと,医学領域における精神医学の地位を確立させるために作られた面もあるので,身体疾患と同様の基準ができたということが刺激的でしたし,いかにも“医学的”な感じがしたものです。

染矢 若手の精神科医にとっては格好の教材だったのではないでしょうか。

大野 それまでの診断のテキストというと叙述的な記載が中心でしたし,先輩から教わろうにも人によって言うことがバラバラで,初学者は戸惑うばかりでした。DSM-IIIが各疾患の診断における「核」を定めたことで,ポイントが押さえられ,格段に勉強もしやすくなった。若い医師への教育に果たした意義は大きかったと思います。

染矢 DSM-IIIによって,コミュニケーションの共通言語ができましたし,私たちが知ることができる精神疾患の裾野が一気に広がりました。DSM-IIIを読んでから診察に臨むと「ああ,これがあの疾患なんだ」とふに落ちることもしばしばありましたし,教育的な貢献度は高かったですよね。

高橋 それまでの精神科というと,“精神分裂病の妄想論ならこの人”,“うつ病の身体症状ならこの人”というように,いわば完全分業制。自分の専門しか勉強しなかったのです。そこから,全ての精神疾患についてある程度診断治療ができる,ジェネラルな精神科医が育つ素地を作ったのは確かですね。

 私がもう一つ評価したいのは,診断過程が簡潔になり,鑑別診断までスピーディに到達できるようになったことです。それまでの診断会議や教授回診では,答えがはっきり出ず「経過をみましょう」で終わることもしばしばでしたが,患者を診て,考えて,その場で診断できる。この流れがDSM-IIIによりある程度実現した点は大きいと思います。

大野 それは同感です。目の前で苦しんでいる人がいるならば,経過観察だけではなく診断を付けて具体的に何らかの手助けをしたいと思いますし,そうすることで,患者への指導もしやすくなります。

染矢 教育,臨床に加え,研究への貢献も見逃せないものがあります。特にゲノム解析には万単位の症例データの収集が必要とされ,国レベル,もっと言えば世界レベルで共通の診断基準ができることで,初めて研究が進むものです。DSM-IIIが浸透したことで,ゲノム医科学は格段の進歩を見ました。

高橋 そうですね。統合失調症における脳の形態研究や,アルツハイマー病の遺伝子研究などで多くの知見が集積され,今やリスク予測なども可能になりつつあります。それらの研究の進展は,DSMの存在を欠いてはなしえなかったでしょう。

“バイブル”化への懸念も

染矢 精神科領域に変革をもたらしたDSM-IIIは,先行していたICDにも影響を及ぼすほどになりました。例えば92年に発行されたICD-10の「精神および行動の障害」のカテゴリは,DSM-III-R,DSM-IVとほぼ同じ枠組みとなり,格段に信頼性の高いものに変わっています。

 その一方,DSMがメジャーになるにつれ,臨床現場における弊害のようなものが指摘されるようになってきたことも確かです。

大野 DSMに示した疾患の「型」が全てであるように受け取られ,ほかの部分がそぎ落とされてしまった。患者個人に寄り添い,患者の置かれた状況を考慮しながら最適解を見つけていく,というプロセスがおろそかにされるようになったとは,よく言われることです。

高橋 それらはDSMそのものより,読み手の態度によるところが大きいと思うのですが,実際のところ「患者が来たらDSMを見て診断を付けて薬を出して5分で終了」のような診療をしているクリニックもあると聞きますね。

大野 米国でもその傾向が顕著です。というのも,米国で向精神薬を扱う医師の大半は一般医であり,それこそ5分診て,DSMに照らし合わせてパッと薬を出すようなことが常態化しており,問題視されています。

染矢 「DSMの基準に当てはめて病名を付けて診断は終わり,あとは抗うつ薬」という臨床の現実があるのは確かです。DSM-IVが公表された94年ごろからは診断学研究も下火になり「DSMに書かれてあることが全てだ」と“バイブル”のようにとらえている若い医師も少なからずいます。

 しかしそもそも,基準を用いて分類をする,病名を付けるということは,臨床診断のプロセスのごく一部です。また,精神疾患の診断分類や基準というのはあくまで心理行動的な症状とその経過に基づいており,いわば先人たちの観察や治療経験の総体から成っているもの。もちろん実証的な根拠も積み重ねられつつありますが,身体科の診断に比べると,いまなお仮説的な設定にすぎないとも言えます。そうした,ある意味当たり前の考え方が共有されていないことこそが問題であり,そういう側面を踏まえた上で患者個々人の本質をとらえる努力をしなければならないと,あらためて教えていく必要があるのかもしれません。

大野 診断名を付けることはあくまで出発点として,そこから患者自身をどう理解していくか,全体の“見立て”をどのように行って,治療につなげていくか,そういう教育も,今後必要になってくると思います。

 DSM-5にも「診断基準にあげられている症状を単純に照合するだけでは,精神疾患の診断をするためには十分でない」 など,DSMが臨床診断の一側面でしかないことを強調した記載がなされています。“バイブル”のように使われていることの懸念や,その誘因となった自省が含まれているのかなと感じて,個人的にはとても印象深い点です。

■パラダイム・シフトはどこまで実現したか

染矢 DSM-5のお話が出てきたところで,その内容について少し掘り下げてみたいと思います。今回の改訂は,どのような意図で行われたのでしょうか。

大野 当初めざされていたのは,前版からの“パラダイム・シフト”です。「生物学的な指標の取り込み」「ディメンショナルな視点の取り込み」「予防的な観点の導入」の3つが,主たる目標として掲げられていました。結論から言うとその全ては実現できなかったのですが,新たに取り入れられた概念もいくつかあります。

 まず,IVでは同じ「気分障害」として扱われていた「双極性障害」と「大うつ病性障害」が,「双極性障害および関連障害群」「抑うつ障害群」という別々のカテゴリーになりました。これは疾患群のメタ構造解析を,併存性,家族内集積性,治療反応性や脳画像研究の結果など11の因子について行った結果に基づいた変更で,現病像より病因論的な関連の強さを考慮したものと言えます。

染矢 うつ病と分かれた双極性障害が,「統合失調症スペクトラムおよび他の精神病性障害群」の章のすぐ後に配置されたのも,双極性障害とうつ病との異質性,統合失調症との近縁性に関する分子遺伝学的研究の成果の影響が大きいですね。「統合失調症」「躁うつ病」を二大精神病としたクレペリンの時代を思えば,かなり挑戦的な変更だと個人的に感じています。

高橋 DSM-5作成実行チームの長を務めたのは,うつ病のバイオロジーの研究者であるD.J.Kupferです。それが象徴するように,APAとしても精神疾患を他の医学分野と同じく,生物学的にとらえる方向で進みたいのだと思います。それは評価したいですね。

大野 また,ディメンショナルな視点については,「スペクトラム」という考え方が一部の疾患に導入されています。「自閉スペクトラム症/自閉スペクトラム障害」がそうで,ここにDSM-IVにおける「広汎性発達障害」,つまり自閉性障害,アスペルガー障害,小児期崩壊性障害,レット障害,および特定不能の広汎性発達障害(PDD-NOS)が包括されました。発症年齢による硬直化したカテゴリー分類を見直し,対人相互性,および行動や感覚の特異性の程度により診断するという,疾患横断的な分類になったわけです。

染矢 今,私が診る新患の3-4割は,従来でいう広汎性発達障害の方ですが,年齢によって症状が変化することを経験します。子どものころは自閉症で,小中学生ではアスペルガー,高校生になるとPDD-NOS,成人すると障害とは言えないぐらいに回復する患者もいますので,その点でスペクトラムの考え方は,実臨床に即しているように感じますね。

大野 ただ一方,パーソナリティ障害でも「パーソナリティ機能の障害」と「病的パーソナリティ特性」の程度から評価するディメンショナルな診断基準が検討されましたが,実現していません。医師がそういう基準をマトリックスのように扱えるかというと,なかなか難しいところもあるだろう,というのが現状でもあります。

高橋 ディメンショナルに疾患を表現する教育,診療態度はまだまだ受け入れられにくく,それが従来のカテゴリー分類の殻を破りきれなかった原因でしょうね。

染矢 確かに臨床の診断基準に用いるには,まだまだ未成熟かもしれません。ただ,米国立精神衛生研究所(NIMH)が作成している研究基準であるRDoC(Research Domain Criteria)では,症状に基づいた疾患横断的な視点が取り入れられています。遺伝子から症状までを多層的に調べていく生物学的研究にはディメンショナルな評価基準が必須ですし,研究をスムーズに進める上で,いずれ臨床との連携や統一も求められるようになるのではないでしょうか。

大野 3つめの予防的概念に関しては,例えばドラフト段階では,減弱精神病症候群(準精神病症候群)の取り入れなどが議論されていました。ただ,まだ症状がほとんど出ていないようなリスク状態を疾患と定義することで,疾患概念の拡大につながるという懸念があったことや,偽陽性が非常に多い上,適切な介入方法も確立されていないといった問題もあり,「今後の研究のための病態」に入れられるにとどまりました。

染矢 なるほど。今回の改訂に当たっては,実現したかどうかは別として,仮説的なことにもかなり踏み込もうとした印象がありますね。DSM-IVがIIIのモデルチェンジであったとするなら,5は当初まったくの新製品をめざしたと言えましょうか。

大野 そうですね。先鋭的というか,非常に野心的なプロジェクトであったのだと思います。

日本精神神経学会が全面的にかかわった訳語統一

染矢 日本語訳に当たっては,今回初めて日本精神神経学会の精神科病名検討連絡会により「DSM-5病名・用語翻訳ガイドライン(初版)」2)が作成され,学会が監修する形で訳語の統一がなされました。

大野 訳出の際,一番議論になったのが「disorder」を「症」とするか「障害」とするか,ということでした。検討のときには,なるべく偏見を少なくするために「障害」ではなく「症」とすることが基本原則とされましたが,患者本人は変化を感じていないのに,病名だけ変えてしまうと混乱するのではないか,また疾患のイメージが柔らかくなる反面,使われやすくなることで,疾患概念の拡大につながるのでは,といった懸念も同時に生じました。

染矢 特にどの疾患について,そういう懸念があったのでしょう。

大野 主に「不安症群/不安障害群」ですね。子どもの患者なら,本人や親の動揺を減じるために「症」とすることに意義があると思いますが,大人に対しても「不安症」としてしまうと,病名のハードルが低くなりすぎるように感じます。患者さんときちんと話をしながら治療するのなら問題ありませんが,それができなければ,安易な投薬増につながる可能性も否定できません。そういう議論を経て,結果的に「障害」と「症」の併記となりました。

染矢 高橋先生はどうお考えですか。

高橋 さかのぼると,DSM-IIIの訳出のときにも同様の議論があって,そのときは今回とは逆に「障害」を統一して使いたいという結論になりました。確かに小児の場合などには「症」にする意義があると思いますが,私自身は,その病気のニュアンスに合ったものを使い分ければよいという立場です。

 なにより私にとって意義が大きかったのは,用語の検討に,学会を挙げて取り組んでいただけたということです。精神医学領域において無視できない重みをDSMに感じてくださっていることが示されたわけで,まったくの私的活動として行っていたDSM-IIIの訳出のときを思うと,感慨深いものがあります。

染矢 本当にそうですね。

 用語の訳については,DSM-IIIのころからわかりやすさ,ニュアンスなどを考慮しつつ試行錯誤がなされており,DSMでの訳出がきっかけで統一・定着した病名も数多くあります。今回の訳語に関してはまだ十分なコンセンサスに至っていない段階のものもあるかもしれませんが,これをたたき台として,次の改訂でより洗練された日本語訳が出来上がることを期待しています。

知識の集大成を最大限活用してほしい

染矢 DSM-IIIのマニュアルでは494ページだったページ数は,DSM-5のマニュアルでは932ページにまで増えています。今や診断基準だけではなく,家族歴,発症頻度,有病率,性差,文化的背景といった関連情報が集積されており,まさに精神疾患における知識の一大体系を形作っていると言えますね。

高橋 DSM-5ではそれらの関連情報がさらに詳しくなっていますから,読み込んでいくことで,診断の精度向上に資することと思います。

大野 年月をかけて蓄積された知識の体系ですから,せっかくならきちんと読んで,正しく使っていただきたいですね。この機に,例えばうつ病ならA項目からE項目全てに当てはまるかどうか精査するなど,診断基準の用い方を再確認してもらえればと思っています。

染矢 正しい理解のためには,診断基準を抜粋した「手引」(ミニD)だけでなく「マニュアル」まで読んでいただきたいですね。特に若い先生方には,「マニュアル」の鑑別診断の項に加えケースブックなど症例集も読みこんで,診断の精度を高めるトレーニングツールとして使ってほしいと考えています。私自身,DSM-IIIのころ1か月かけてケースブックを読破しましたが,そうすると,自分の頭のなかで鑑別診断のプロセスをイメージできるようになるので,おすすめです。

高橋 現時点における“診断”の集大成ですから,これをベースとして,診断と治療をどう結びつけていくか,そしてどのように治療を行うかといった研究も,さらに促進されることを願っています。

染矢 そうですね。DSMはあくまで患者さんを診る上での一側面ではありますが,同時に現時点での診断の知識体系の集大成であり,教育や研究のベースとなる基準でもありますので,ぜひ最大限,活用してほしいと思います。

 久々の改訂となったDSM-5では,さまざまな“チャレンジ”が行われており,今後,臨床現場でそのチャレンジがどのように受け止められていくか,注視していきましょう。本日は,ありがとうございました。

(了)

◆文献
1)The Iowa 500 : field work in a 35-year follow-up of depression, mania, and schizophrenia. Can Psychiatr Assoc J. 1975 ; 20(5) : 359-65.
2)https://www.jspn.or.jp/activity/opinion/dsm-5/files/dsm-5_guideline.pdf


高橋三郎氏
1956年東大医学部卒,61年同大大学院修了。医学博士。67-71年米国,ノルウェー留学,京府医大精神神経科助教授を経てトロント大客員教授。78年より滋賀医大の初代精神医学講座教授として生物学的精神医学研究の発展に尽力する。96年同大名誉教授,同年より現職。花田耕一氏(当時滋賀医大),藤縄昭氏(当時京大)とともにDSM-IIIを訳出,本邦の精神科臨床への導入を担った。以後IV-TRまで訳を,5では監訳を務めている。

大野裕氏
1978年慶大医学部卒,同大精神神経科入局。米国コーネル大,ペンシルバニア大への留学を経て,89年慶大精神神経科講師,2002年同大保健管理センター教授。11年より現職。DSM-IVからかかわり,5では高橋氏とともに監訳を務める。日本認知療法学会理事長。『認知行動療法トレーニングブック』(医学書院)ほか,一般向け書籍も含め,著書,訳書多数。

染矢俊幸氏
1983年東大医学部卒。トロント大,カリフォルニア大アーバイン校への留学,滋賀医大講師を経て,98年より現職。高橋氏のもとでDSM-III-Rより日本語訳にかかわり,DSM-IV,IV-TR,DSM-5のほか『DSM-IV-TRケースブック』(医学書院)等の訳出も担当。専門は臨床精神薬理学(特に薬理遺伝,薬物代謝,薬物相互作用),精神科診断学など。日本臨床精神神経薬理学会理事長,日本精神科診断学会理事長などを務める。