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第3072号 2014年4月14日


【interview】

今伝えたい,リハビリテーション実践の真髄
「リハビリテーション技術全書」と著者・服部一郎氏の理念

蜂須賀 研二氏(九州労災病院門司メディカルセンター院長/産業医科大学名誉教授)に聞く


 本邦のリハビリテーション(以下,リハビリ)医学領域の草分け的存在であり,「日本のハワード・ラスク(註1)」とも称される故・服部一郎氏(MEMO)。氏の残した多くの功績の一つに『リハビリテーション技術全書』(医学書院刊,1974年初版,84年第2版)がある。それまでにはなかった“実践”を主眼に置いた内容で,医師とセラピストが臨床で果たすべき役割を明快に示し,長く親しまれてきた同書がこのたび,『服部リハビリテーション技術全書』として30年ぶりに改訂された。本紙では,「時代が移り変わり,リハビリの理論や技術が大きく進歩した今だからこそ,同書に込められた普遍的な理念を伝えたい」という編者の蜂須賀研二氏に,話を聞いた。


専門領域が確立する時代の普遍的な教科書

――『リハビリテーション技術全書』の初版は1974年,今から40年前に出版されています。このころ,日本のリハビリ領域はどのような状況だったのでしょうか。

蜂須賀 制度的には,診療報酬改定において初めて「身体障害運動療法・作業療法」の項目が作られ,施設基準と診療報酬点数が認められたのが,この年になります。ただ臨床で言えば,早期からのリハビリはまだ一般的でなく,例えば脳卒中の患者さんは急性期の1-2か月は安静にして,それから保養地などでリハビリを始めていこう,というやり方が普通だった時代です。

――領域としても,学問的にも,専門分野としての確立が始まろうとしていた時期,ということですね。

蜂須賀 そうですね。独立したリハビリの講座が大学にでき始めたころでしたから,専門家も少なく,内科や整形外科から転科した医師がほとんど。専門職の数も,理学療法士(PT)が約1500人,作業療法士(OT)が約500人,という状況でした。ですから,リハビリに関するテキストもまだ乏しくて,あったとしても理論や病態に主眼が置かれた内容のもの。特にPTやOTにとって,実践に役立つテキストはまだなかったと言っても,過言ではないでしょう。

――そうした状況で『リハビリテーション技術全書』が与えたインパクトは大きそうです。

蜂須賀 ええ。医師とセラピスト両方に向けた,おそらく最初の総合的な教科書であり,しかも実用的な内容がメインになっているという点で画期的でした。例えば脳卒中の歩行障害ではどんな訓練をすればよいか,訓練室にはどんな道具を置けばよいか,疾患別に具体的な指針が示されているのです。

 その編集方針は,共著者の和才嘉昭先生によって描かれた図を見ると,いっそう明確になると思います()。シンボリックに人と道具を描いてあって非常にわかりやすいので,PT,OT養成校の試験問題はもちろん,国家試験にも活用されてきました。今見ても役立つものも多く,第3版でも可能な限りこれらの図を活かした改訂を行っています。こういう点から見ても,まさに普遍的な実践の書であると言えると思います。

 足関節拘縮に対する訓練方法
服部リハビリテーション技術全書』第3版第4部第5章,P234図4-85より一部転載。第3版では可能な限り,前版の図表を書き起こして活かしている。一方,総論では「地域リハビリテーション」の項目を追加。各論の疾患編では「がん」「廃用症候群」「高齢者と認知症」などが加わった。内容レベルでは,訓練や物理療法,福祉用具などを最新のものに更新している。

社会復帰の観点を備えたリハビリの先駆者として

――1000ページ近くに及ぶ大著を,ほとんどお一人で著されたのが服部一郎先生です。

蜂須賀 完成までに約10年を費やされています。服部先生のご子息の服部文忠先生(現・長尾病院長)に伺うと,一郎先生は毎日の診察の後,夕方から夜までずっと,家にこもって執筆活動に専念されていたそうですよ。

 日本における“リハビリの祖”と言うと,天児民和先生(註2)が知られていますが,どちらかといえば天児先生は,大局的視点から制度や体制整備に尽力された方です。一方,服部先生は一度も臨床を離れることなく,日々の診察を通して,一つひとつリハビリの体系を築かれた方と言ってよいのではないかと思います。

―――お二人とも九州にゆかりが深いですね。

蜂須賀 そうですね。「日本のリハビリの陽は西から昇った」とも言われますが,もともと炭鉱や工業地帯がたくさんあった九州では,労働災害による外傷患者,特に脊髄損傷者が多く発生しており,彼らへの治療や回復訓練へのニーズが非常に大きかったのです。そのニーズが,九州から多くのリハビリの先駆者を生みだすとともに,専門施設を充実させる基盤ともなったのだと思います。

――九州労災病院も,日本で初めての労災病院として開設されたものですね。

蜂須賀 ええ。1949年,服部先生はその新設時に内科部長として赴任され,理学療法棟を作り,平行棒や滑車といった訓練器具を一から手製し,理論と技術を蓄積していかれた。“リハビリテーション”という言葉自体がまだ,日本になかったような時代のことです。

 1959年には,同院に大規模なリハビリ施設を開設し,温泉地など遠隔地の専門施設でのリハビリが一般的だった当時,一般病院で,患者さんの居住地に近接したかたちで実践する「都市型リハビリ」の端緒を作られています。

――社会的・職業的リハビリの重要性に,非常に早くから気付いておられた。

蜂須賀 上田敏先生(東大名誉教授)が1962年,九州労災病院を訪問した際,日本家屋を想定した畳敷きのADL訓練室があることに驚いた,と述懐されています1)。「施設で患者に無為に日を送らせてはならない」と,職場への復帰,自宅に帰す,など“その後の生活”を想定した訓練を行われていたわけで,当時としては,かなり画期的だったのではないでしょうか。

――まさに先駆者であったのですね。

蜂須賀 そうですね。今振り返ってみても,米国のリハビリの技術や考え方を,約20年先取りして実践していたことになります。

いつでも,どこでもできるリハビリをめざして

蜂須賀 先駆的な試みを多く行っておられながらも,服部先生ご自身は,表立って方針を述べ皆を引っ張っていかれるタイプというわけではなかったのです。あくまで穏やかに患者さんに接し,患者さんに一番益になることを考え,実践してきた経験を伝えたい,という方でした。

――過去のご発言を紐解くと「リハビリをやさしくする」ことが大切とおっしゃり,専門職がいないところでも,看護師や家族の指導のもと,患者さんが自分でできるような「自習訓練」の重要性も説いておられます2)

蜂須賀 専門職の数がまだ少なかったこともあるでしょうが,患者さんのいるところ,いつでも,どこでもできるようなリハビリの在り方をめざされていたのでしょうね。

 私自身も,それはとても大切な視点だと思います。今,上肢のリハビリ用ロボットの開発をしていますが,なるべく安価で小さく,操作も簡単なロボットの実用化をめざしています(写真)。

写真 簡易型上肢訓練ロボット
肘下を固定してハンドルを握り,手首の内・外への曲げ伸ばしを800回繰り返す。2013年度文科省科研費研究「鏡像運動を支援する簡易型上肢訓練ロボットの多施設前向きランダム化比較試験」として現在,試作機での臨床試験を行っている。

 ロボットというとハイテクで高機能なものを志向しがちですが,そうするとどうしても操作も複雑になり,コストもかさみます。そういう,セラピストの代わりをするまでのものではなく,あくまで作業の一部を代行する“道具”としてのロボットをめざすことで,患者さんの自宅やデイケア・デイサービスなどさまざまな場所で,より多くの人に使ってもらえるものができると考えています。

患者に寄り添う視点を忘れずに

蜂須賀 治療の効果が表れにくかったり,病状が進行し続ける患者に接することも多かったリハビリの現場で,医師として無力を感じ,患者に相対することが苦痛になるようなとき,服部先生は“Guérir quelquefois, soulager souvent, consoler toujours.”(時として癒し/しばしばその苦しみを和らげ/絶えず慰めを与えて)という言葉を思い出し,勇気を奮い立たせた,とおっしゃっています3)

 たとえ治癒や苦痛の緩和ができる対象は限られていても,慰めは全ての人に与えることができる,ということです。治療に全力で取り組むべきことは当然ながら,治らない障害の評価やその告知にも細心の注意を払うこと,そして,患者が障害を納得して受容するまで寄り添うこと。そういうことの重要性を,常に考えておられたのだと思います。

――それは,今の臨床現場においてもとても大切な,普遍的な考え方ですね。

蜂須賀 そうですね。初版のころと比べれば,リハビリテーション医学会の会員数は約7倍に増え,PT,OTに至っては各々約50倍,100倍と,指数関数的に有資格者が増えました。「量」が充足しつつあり,今度は個々人の臨床の「質」が問われ始めているなかで,服部先生のような,患者目線を常に忘れない心掛けをより多くの人が知ってほしいと思います。第3版でもその考え方とお人柄をできるだけ感じとれるよう,改訂を進めたつもりです。

 初版の序でも「図書室の棚の上に並べておかれるものではなく,診察机や治療台の上に手垢にまみれて置かれるべき性質の本である」と述べられているとおり,大きな本ではありますが,医師もセラピストもぜひ手元に置いて,自分の今行っている臨床実践の確認に活用していただけたらうれしいですね。

――ありがとうございました。

(了)

MEMO 服部一郎氏(1916-2009)

 1916年熊本市生まれ。九州帝大医学部を経て42年,九大別府温泉治療学研究所入所。別府温泉の泥を使った「鉱泥療法」(ホットパックの原型)の研究に取り組む。49年九州労災病院内科部長,57年九大非常勤講師。59年からの仏留学を経て,九州労災病院初代リハビリテーション科部長。65年長尾病院を開設,院長兼理事長に就任。74年,『リハビリテーション技術全書』を上梓。84年には第2版を発行。成人・高齢者リハビリの先駆者であり,日本リハビリテーション医学会設立にも大きく貢献した。

服部氏(1989年撮影)と『リハビリテーション技術全書』初版の表紙

◆註
1)ハワード・ラスク(1901-89年)は「リハビリテーションの父」と呼ばれる米国の医師。「全人間的復権」という包括的なリハビリテーション理念を確立し,その実践に尽くした。
2)天児民和(1905-95年)は整形外科医,九大名誉教授。九州帝大卒,新潟医大教授,九大教授,九州労災病院長などを歴任。日本リハビリテーション医学会の創設メンバーであり,日本初の骨銀行,骨腫瘍登録制度の創設者でもある。79年勲一等瑞宝章受章。

◆文献
1)上田敏.リハビリテーションの歩み その源流とこれから.医学書院.2013.
2)一般病院のリハビリテーションを考える.総合リハ.1982;10(11):997-1006.
3)服部一郎.治療する側と治療される側の落差.理学療法と作業療法.1983;7(8):501.この言葉は,米国の結核医エドワード・トルドーが開設したサナトリウムの記念碑に,患者たちが感謝を込め彫りこんだもの。


蜂須賀研二氏
1975年慶大医学部卒。80年同大月が瀬リハビリテーションセンター助手を経て,84年 米国Mayo Clinic・末梢神経センターに留学。86年慶大病院リハビリテーションセンター助手,87年産業医大リハビリテーション医学講座講師,91年同大助教授,99-2014年3月まで同大教授。4月より現職。