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第3066号 2014年3月3日


こんな時にはこのQを!
"問診力"で見逃さない神経症状

【第6回】
もの忘れ

黒川 勝己(川崎医科大学附属病院神経内科准教授)


3062号よりつづく

 「難しい」「とっつきにくい」と言われる神経診察ですが,問診で的確な病歴聴取ができれば,一気に鑑別を絞り込めます。 この連載では,複雑な神経症状に切り込む「Q」を提示し,"問診力"を鍛えます。


症例

患者:87 歳,男性
主訴:もの忘れ
病歴:妻と二人暮らしである。妻の話では「約1か月前から同じことを何度も聞くようになり,日付もわからなくなった。先日は午前2時に起きて,急に服を着替えて出かけようとした」とのこと。高血圧にて通院しているかかりつけ医からの「ここ1か月ぐらい急に認知症が進みました。改訂版長谷川式簡易知能評価スケールで7点でした。CTまたはMRIの精査をお願いします」という紹介状を持って,妻と娘に連れられて神経内科を受診した。

 患者には「もの忘れ」の症状があり,かかりつけ医にて認知症と診断され,精査依頼で受診されました。改訂版長谷川式簡易知能評価スケール(HDS-R)では30点満点中の7点であり,認知症であれば高度と考えられる結果です。老老介護の二人暮らしであり,奥さんは,いつまで自宅で生活できるだろうかと心配されています。本邦の認知症高齢者数は460万人以上(65歳以上の15%)と言われており,決して珍しい外来風景ではないと思います。

 認知症が疑われる場合,まずは認知症と類似する,「せん妄」や「うつ状態」などの病態を鑑別することが重要です。その上で,「アルツハイマー病(AD)」「血管性認知症(VaD)」および「Lewy小体型認知症(DLB)」以外の「治療可能な認知症(treatable dementia)」を見逃さないことが大切になります。代表的なtreatable dementiaには「甲状腺機能低下症」「ビタミンB12欠乏」および「葉酸欠乏」といった採血で確認できるものや画像検査が診断に有用な「正常圧水頭症」などがあります。

 さて,本症例ではどのような病態を考えるべきでしょうか? 実は,病歴部分にとても気になる箇所があります。

***

 尿失禁や幻視・幻覚はないとのこと。家族の心配に比して,患者本人の自覚は乏しかった。血圧142/72 mmHg,脈拍66/分・整。明らかなパーキンソニズムはなく,wide-based gait(開脚歩行)ではなかった。頭部MRIではVaDを来すような血管障害も,正常圧水頭症を示唆する所見も認められなかったが,左の海馬の萎縮が認められた(図)。なお,後日判明した血液検査の結果は全て正常範囲内だった。

 頭部MRI
FLAIR 画像にて側脳室(下角)の左右差を認め,左海馬の萎縮が示唆される。

 診察では,典型的なせん妄症状(不穏,易刺激性,暴言や幻覚等)は認められませんでした。また,うつ状態であれば,患者本人が自覚症状として記銘力障害を訴えるのが一般的ですが,こちらも否定的でした。Treatable dementiaの検索でも,血液検査に明らかな異常所見はなく,尿失禁やwide-based gaitなど正常圧水頭症を示唆する徴候や画像所見もありませんでした。では,海馬の萎縮所見と合わせ,ADと診断してよいのでしょうか。

 私が気になったのは,かかりつけ医からの紹介状の「ここ1か月ぐらい急に認知症が進みました」という部分です。典型的な認知症では"経過は緩徐"ですので,"急な進行"は非典型的と思われます。

 そこで,家族に問いたいのはこの質問です。

■Qその(1) 「いい日と悪い日がありますか?」

 奥さんは「いい日と悪い日があります」と即答しました。典型的な認知症は"経過が緩徐"であるとともに,症状は比較的安定し"変動は少ない"と考えられます。本患者の場合,経過が緩徐とは言えず,症状に変動があるようなので,認知症としては非典型的と考えられます(例外としてDLBは認知機能が変動します。しかし本患者には幻視やパーキンソニズムは認めず,DLBは否定的と考えます)。

 では,認知症様症状が変動する場合,どんな疾患を疑うべきなのでしょうか?

***

 脳波検査では明らかな突発波は指摘できなかったが,「てんかん」を疑い,本人と妻に説明した上で抗てんかん薬を開始した。1か月後の再診時,妻によると「今は自宅生活で困ることはありません。自転車で買い物にも行ってくれます」とのこと。HDS-Rも21点と改善していた。日付も日にち以外は正答された。半年経過した時点のHDS-Rも,21点を維持している。

 抗てんかん薬の投与にて,HDS-Rは7点から21点まで改善しました。奥さんも,老老介護の負担が減って喜んでおられます。

 「てんかん」と聞くと,子どもに起こる病気,あるいは,手足をガクガクさせる全身けいれん発作をイメージする方が多いと思います。しかし,てんかんは決して子どもにだけ起こる疾患ではありません。実は65歳以降では急激にその発症率が上がります。

一般的に,高齢者てんかんの特徴は,
・複雑部分発作(=意識障害を伴う非けいれん性発作)が多い
・発作症状は軽微かつ多彩(健忘,ぼーっとする,奇異な行動,無反応)で,意識消失はないことが多い
・前兆(上部不快感など)や自動症(舌なめずり・手遊びなど)も軽微あるいは認めない
・発作後のもうろう状態が遷延する
・二次性全般化発作(=全身けいれん発作)が少ない
・脳波での判別が難しい

と言われています.一般的な成人てんかんと比べて非特異的であり,その存在に気付かれにくいため,本症例のように,認知症と誤解されているケースもあると思われます。

 認知症と高齢者てんかんの鑑別で大切なのは,"症状の変動があるかどうか"です。認知症では一般に症状の変動が少ないのに対して,高齢者てんかんであれば症状に日内,あるいは日差変動があるため,その点を確認することが重要です。

***

 ここで,高齢者てんかんと診断された例をもう一例提示します。

 65歳の男性が,"ぼけた"ということで妻に連れられて受診しました。前日の昼食後「自宅にいるのに他人の家にいると思い込んでしまいおかしな言動をした」とのことでした。これまでも半年から一年に1回程度,行ってもいない他人の家に泊まってきた,と言ったり,自宅が自宅でないと感じたり,話しかけてもぼーっとして返事がなかったり,といったおかしな言動があったようです。頭部MRIで大脳白質が広範囲に高信号を呈しており,認知機能低下の原因として正常圧水頭症が考えられたため,V-Pシャントを勧められました。しかし実際の原因は,多発性脳梗塞から生じた高齢者てんかんであり,抗てんかん薬のみで認知機能は改善しています。

 高齢者てんかんの主な原因疾患として挙げられるのはこうした脳血管障害ですが,実は認知症も,高齢者てんかんの原因疾患となります。ADの10-22%にてんかんが合併する,という報告もあります。今回の患者も,海馬の萎縮があったことから,背景にはADがあるのではないかと思います。

 ちなみに,DLBにおけるてんかんの合併についてのエビデンスは未だにないようです。ただ私見では,DLB はADよりも脳波異常も多いため,てんかんの合併率はADより高いのではないかと考えています。DLBでみられる認知機能の変動の一因として,ひょっとするとてんかんの合併があるのかもしれません。

 とにもかくにも,AD患者の認知症症状が増悪した場合,AD自体の進行の他に,てんかんの合併が考えられます。そのような場合,ADに対する治療のほかに抗てんかん薬投与にて症状が改善する可能性もあります。認知症が進んだと諦めていたところ,抗てんかん薬で症状が改善されれば,本人・ご家族にとってもとても喜ばしいことですし,とても感謝されてこちらまでうれしくなってきます。

 今回はいつもとは違い"見逃さなかった"ケースをご紹介しました。高齢者てんかんを見逃さないことで,感謝されるうれしさを,皆さんに知っていただきたく思っています。

今回の"問診力"

もの忘れを診たときには,必ず"症状の変動の有無"を確認する。変動があればてんかんの存在を疑う。

つづく

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