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第3058号 2014年1月6日


【新春座談会】

VPDのない社会に向け,青写真を描く

齋藤昭彦氏(新潟大学大学院医歯学総合研究科小児科学分野 教授)=司会
高畑紀一氏(Plus Action for Children代表)
藤岡雅司氏(ふじおか小児科)
堀 成美氏(国立国際医療研究センター国際感染症センター 感染症対策専門職)


 日本の予防接種制度の歴史を振り返ると,ワクチン接種による副反応・健康被害に揺らいできた姿が浮かび上がってくる。「ワクチンで予防できる疾患(VPD)はワクチンで防ぐ」。その理念を実現するために,現行制度をどう見直し,医療者は何に取り組んでいくべきなのだろうか。本座談会では,日本の予防接種の歩みと取り巻く環境の変化を俯瞰し,予防接種の普及を阻む課題を探る。そして,全ての人々がVPDから守られる社会に向け,予防接種戦略の青写真を描く。


齋藤 昨年,日本の風疹流行が大きな問題となったとき,海外の感染症専門家はその状況を気にかけていました。特に事態を重く見た元米国小児科学会会長・Louis Cooper氏は,米国小児科学会を通して国連日本政府代表部大使宛に早急の対策を書簡で呼び掛けたといいます。その文面には,「日本は,GAVI(The Global Alliance for Vaccines and Immunization;ワクチンと予防接種のための世界同盟)を通じ,新たなワクチンの開発や発展途上国への輸出協力など,資金や技術を提供し,国際的に多大な貢献をしてきた。しかし,その国がなぜ自国の風疹対策には積極的に取り組むことができないのか」とあったそうです。

 本件に限らず,日本の予防接種体制が諸外国より立ち遅れていることは長らく指摘されてきました。この数年,いわゆる「ワクチンギャップ」は埋まりつつありますが,いまだそのギャップは数多く存在します。

 折しも,昨年の予防接種法の改正や,風疹流行を受け,国内で予防接種の重要性に対する認識がさらに高まってきました。いまこそ,本邦の予防接種戦略を見直す岐路に立っているのではないでしょうか。本日は,VPD(Vaccine Preventable Diseases;ワクチンで予防できる疾患)のない社会をつくるために,どのように制度を見直すべきか,現場の医療者にはどのような意識や行動が必要なのかを議論していきたいと思います。

欠けていた長期的ビジョンの共有

齋藤 初めに,こうしたギャップが生じることとなった背景から考えてみたいと思います。

藤岡 まず,日本の予防接種制度が立ち遅れることとなった転換点として,1992年12月,東京高裁の「予防接種ワクチン禍集団訴訟」判決が挙げられます。健康被害の被害者・家族が,種々のワクチンを推奨してきた国を相手取って起こした訴訟です。判決において,司法は「厚生大臣には,禁忌該当者に予防接種を実施させないための充分な措置をとることを怠った過失がある」と,国に敗訴を言い渡しました。

 確かに当時の予防接種には,制度設計の時点で不十分な部分も散見されます。しかし,ワクチン接種との因果関係が認められない事象である「紛れ込み」の可能性が考慮されておらず,国・厚生大臣の「過失である」と見なし,「予診を尽くせば副反応事故の発生を回避することができた」という前提に立った判決であったと言えるでしょう。この判決は,その後の予防接種行政を萎縮させるものになったと思います。

齋藤 接種後に無菌性髄膜炎が多発した問題を受け,MMRワクチンが一時中止されたのが,その翌年の93年です。予防接種と健康被害をめぐる出来事が重なって,この頃,予防接種に対する国民の不信感は大きく高まりましたね。94年にはそうした社会状況を反映して,予防接種法が改正された。このときに,予防接種は「義務規定」から「勧奨(努力)義務規定」へと緩和され,そして「集団接種」主体から「個人接種」主体へと,その位置付けがシフトしました。その結果,日本の予防接種施策そのものが大きく後退する形となってしまいました。

高畑 予防接種制度に対する国民の理解そのものが欠けていたことも,世界水準から遅れをとった要因の一つではないでしょうか。その点では,国民の理解を得るための努力が,国に不足していたと言えます。一般市民にとって,疾患の減少という目に見えないベネフィットはわかりづらいものです。むしろ一定頻度の割合で発生する副反応・健康被害のほうが目につきやすい。国からの適切な情報発信がなければ,一般市民が予防接種の役割を理解することは難しいと思うのです。

 実際に私も,息子が細菌性髄膜炎に罹患したことをきっかけに「細菌性髄膜炎から子どもたちを守る会」の活動に参加するようになるまで,予防接種の必要性を理解できていませんでした。関心を持って国内外のワクチン・予防接種制度に関する情報を集めるようになって,初めて予防接種の有効性を知ることができたのですね。

 諸外国を見ると,「予防接種はいかに多くの人々を救うものか」を一般市民に訴える,パブリックコミュニケーションを常日頃から行っていますよね。そうした努力の上に,「VPDはワクチンで防ぐ」という施策について,社会的合意が成り立っているのです。だから,副反応・健康被害や訴訟問題が発生しても,日本とは違って,予防接種制度を前へ前へと進めていくことができたのでしょう。

 ただ,予防接種に関するパブリックコミュニケーションが日本で不足していた責任は,何も国のみにあるわけではありません。医療者が国のその姿勢を見過ごし,声を上げてこなかったことも反省すべき点です。

齋藤 つまり,これまでの歩みを省みると,日本では「VPDはワクチンで予防する」という長期的ビジョンに欠けており,その理念を社会全体で共有できていなかったということなのでしょう。その結果として,ともすれば医学的合理性より,「予防接種によるリスクはゼロでなければいけない」,いわゆるゼロリスクの考えの中で制度設計も進められてきてしまったわけです。

世界標準から外れた,日本独特の制度

齋藤 萎縮したまま進められてきた日本の予防接種体制には,諸外国と比べ,独特な制度や国民の予防接種に対する考え方が存在しています。

 海外の感染症専門家と予防接種制度について議論すると,さまざまな点で世界標準から外れた独自の制度が存在することに気付きますね。

 例えば,国民の予防接種状況を国として把握・管理ができていないことです。予防接種に力を入れる国であれば,ワクチンを接種した一人ひとりの情報をデータベースに登録しており,個人の接種状況や接種歴,国や地域の接種率を即座に確認することができます。一方日本では,予防接種状況を記す予防接種台帳の管理は地方自治体に任せられており,その中には紙ベースのアナログな管理にとどまっている自治体もあります。一つのデータベースに情報を地域横断的に蓄積できていないため,転居などで個人の追跡が途絶えてしまうことがあるのです。

 このように国としてデータを把握・管理ができていない中で,信頼に足る調査が実施できるのかと,海外の専門家に驚かれてしまうこともしばしばです。

藤岡 実施主体は地方自治体であるとはいえ,予防接種そのものは国家的施策です。接種状況の管理を自治体の支えに頼るのではなく,持続的な管理体制を敷くためにも国の一元管理に移行し,全国的に活用できるシステムを構築する必要がありますね。

齋藤 また,日本独特の制度といえば,「定期接種」と「任意接種」という分類もそうです()。両者は制度上の違いこそありますが,任意接種の重要性が定期接種に劣るわけではありません。しかし,任意接種ワクチンは(1)費用負担が大きい,(2)自治体による接種推奨が十分に行われない,(3)万が一の副反応に対する補償が定期接種のワクチンと比べて低い,などの理由から接種率が低い。そのために,任意接種の枠組みである水痘やムンプス,B型肝炎といった感染症の流行を抑制できていない実態があります。

 VPDをなくすという観点に立つと,将来的には「定期接種」「任意接種」という枠組みそのものを取り払うべきであると強く考えています。

高畑 同感です。一般市民の感覚からすると「定期接種」「任意接種」という枠組みから,「定期接種は絶対に必要なもの,任意接種は接種する必要性が低いもの」と思い込んでしまいます。実際に私自身,息子が細菌性髄膜炎に罹患する以前はそういうとらえ方をしていましたから。一般市民に与えるイメージを考えても,全て「定期接種」という位置付けで法定化されることが望まれます。

 定期接種と任意接種(2013年12月時点)

世論と一線を画した視点からの冷静な議論を

齋藤 13年4月から,Hib感染症,小児の肺炎球菌感染症,ヒトパピローマウイルス感染症に対するワクチンが定期接種に組み込まれました。特にHibワクチン・小児用肺炎球菌ワクチンの定期接種化においては,高畑さんが事務局長を務めた「細菌性髄膜炎から子どもたちを守る会」などの患者支援団体・市民団体の熱意ある活動(写真)が大きな後押しとなったことは,皆さんご承知の通りだと思います。

写真 患者支援団体・市民団体の活動
:2010年10月14日に行われた「2010すべての希望するこどもたちにワクチンをデモ」の一場面。「細菌性髄膜炎から子どもたちを守る会」をはじめとした患者支援団体・市民団体の他,都道府県保険医協会などが参加。希望する全ての子どもたちが世界標準のワクチンを無料で接種できる制度の必要性を訴えた。
:厚労省での記者会見のようす。2011年11月21日,「VPDを知って,子どもを守ろうの会」を含む9団体で予防接種法改訂に関する共同要望書を厚労大臣に提出後,開催された。
写真提供:千葉県保険医協会・吉川恵子氏,VPDを知って,子どもを守ろうの会・中井麻子氏

 患者支援団体・市民団体として厚労省・財務省といった関係各所へ訴えた経験から,制度が動くポイントはどこにあったとお考えですか。

高畑 やはり世論が重視されていると感じます。国会議員や政府役人に定期接種化を訴えた際も,返答は必ず「世論が盛り上がらないことには……」というものでした。

 世論が高まらないと,検討の俎上にも載せられないと。

高畑 そうです。ですから,われわれは社会に問題の重要性を認知してもらうため,署名,ロビー活動,パレードといったあらゆる活動に取り組みました。結果的にはそれらがメディアにも取り上げられ,世論を作る追い風となり,Hibワクチン・小児用肺炎球菌ワクチンの定期接種化にもつながったのだと思います。

 ただ,これらと同等に優先順位の高い水痘・ムンプス・B型肝炎ワクチンに関する検討が当時十分に行われず,任意接種のまま据え置かれてしまった点は腑に落ちません。世論に訴えかける手法のみでは,そうした医学的合理性を欠く,アンバランスな制度変更を生む危険性も孕んでいると感じます。

藤岡 過去の副反応・薬害事件などの影響でしょうか,世論の風向きがワクチン導入の是非を決める最優先のファクターとなってしまっている面は確かにあります。本来であれば,「国内で起こるVPDの流行を予防する」という理念のもと,世論とは一線を画した視点でワクチンの必要性を冷静に議論し,国策として制度に反映していくことも求められます。しかしながら,それがなかなか実現できていないのが日本の現状ですよね。

ワクチンや制度の評価・検討は“開かれた場”で

齋藤 日本の予防接種施策に関する議論の進め方や,意思決定機関の在り方はかねてから問題視されてきた部分です。昨年の予防接種法の改正に伴い,これまで予防接種施策を検討してきた厚労省の「予防接種部会」は,「予防接種・ワクチン分科会」(分科会長=川崎市健康安全研究所・岡部信彦氏)へと発展改組されました。政府は同組織を米国のACIP(Advisory Committee on Immunization Practices;予防接種の実施に関する諮問委員会,)に当たる組織と位置付けており,同組織が予防接種施策にかかわる評価・検討を進めることになっています。

 ACIPの役割

高畑 ワクチンの評価・検討の専門諮問委員会の設立は,制度の充実を図る上でも一歩前進でしょう。ただ,依然として厚労省に位置付けられる組織であるため,限定的な役割になってしまわないかという懸念はあります。

 予防接種施策は,厚労省の他,実施主体となる地方自治体を管轄する総務省,交付税措置など財源確保を行う財務省との3省にまたがる事業であり,3省の折衝なくして進めることはできません。つまり,真にワクチンの評価や実用に関する提言を行うためには,厚労省行政の裁量の枠内にとどまらない,各省横断的な領域での検討・議論が求められるのです。そういう意味では,厚労省の“中”に位置付けるのではなく,3省の“外側”に設置するほうがより建設的な議論も行えるのではないかと考えています。

藤岡 米国のACIPのように,意思決定機関から独立させた組織にするということですよね。私も同感です。せめて内閣府直轄の組織とするなど,厚労省の上位機関の位置付けとし,提言に強制力を持たせるなどの工夫が必要だと思います。

 現状の体制を維持するということであれば,検討から最終決定まで全てのプロセスの透明性を担保することが必須となるでしょう。プロセスが不明瞭では国民の納得も得られません。

 ACIPの提言が国民の信頼を集めるのは,情報公開されているからこそですものね。メンバー間の議論や反対意見も含め,決定までの過程を包み隠さずインターネット上で中継することは,日本の分科会も見習うべき点です。

 また,多様な視点からの検討も重要です。専門家から一般市民まで,会議の場では今以上に多様な立場からの意見を求め,議論を行う体制とする必要もあるのではないでしょうか。

齋藤 ACIPは専門家だけでなく,政策担当者や各学会代表の他,ワクチンを接種する消費者側や患者会代表など,多様性に富んだメンバーによって議論がなされていますね。さらに,それらの参加者の選考理由まで明確にされています。

 日本での諮問委員会もこうした開かれた議論の場にする必要があるでしょう。そして,国策としてVPDをなくすという観点から,制度やワクチンの有効性・安全性・経済性を見定め,有効なワクチンの導入や制度改革を実行できる組織となることが期待されます。

「Herd immunity」を根付かせる

藤岡 私は,副反応や健康被害に対する救済制度の在り方も見直す必要があると考えています。

 そのためにまず求められるのが,定期接種と任意接種の救済制度の一本化です。現在,小児の予防接種においては,予防接種法に定められている定期接種とそうでない任意接種とで,救済措置には大きな隔たりがあり,任意接種では十分な補償を受けられません。しかし,どちらの枠組みのワクチンも重要なわけですから,子どものワクチンについては,全て定期接種レベルの手厚い救済制度を設けるべきです。

 救済措置が充実しているか否かは,子どもを持つ親御さんにとって接種の決断要因にもなりますし,ひいては予防接種制度そのものに対する信頼にもつながりますよね。

藤岡 ええ。その上で,救済措置の担い手を「国」から「国民全体」へと移行すべきだと思っています。

 現在の定期接種の手厚い救済制度の背景にあるのは,「国家賠償」の精神です。国が公権力を行使する定期接種において発生した健康被害は,「過失によって国民に対して損害を加えたものとし,国が賠償する責任を持つ」という位置付けなのです。これでは国が過失を避けたいと考えるのは当然で,予防接種の推進にも及び腰となってしまいます。誰かに責任を求める仕組みから,ワクチン接種者一人ひとりが責任とリスクを分かち合う仕組みへの転換は,これらの問題を解決する有効な手立てとなるのではないでしょうか。

齋藤 米国の無過失補償・免責制度である,VICP(Vaccine Injury Compensation Program;全国ワクチン被害救済プログラム)のような仕組みですね。同プログラムでは,ワクチンの1コンポーネントにつき75セントを接種者やその保護者が支払い,基金として積み立てています。そして予防接種によって何らかの健康被害が出た場合は,基金からの救済金給付を受け取るか,国やメーカーに対して訴訟を起こすかを選べるようになっているものです。

藤岡 ええ。法整備は必要ですが,基金の創設・運営自体は日本でも不可能ではないはずです。

 私としては,米国でそのプログラムが受け容れられている背景にこそ学ぶべき点があると思っています。米国では,予防接種が「接種した個人の感染予防」であると同時に,皆がワクチンを接種することで集団免疫を獲得し,感染症の発生頻度を抑え,「社会集団を守ろう」という意識が共有されている。だからこそ,ワクチン接種を行ったことで生まれた健康被害者は,「皆で救済しよう」というプログラムが成り立つわけですよね。

齋藤 まさに日本に欠如している,「Herd immunity」(集団免疫)の概念が国民の間で共有されている,ということですね。日本でも,制度のさらなる充実とともに,こうした概念が社会に根付くような働き掛けが必要であるとあらためて認識させられます。

情報発信が感染症抑制につながる

高畑 私が活動をする中で出会う親御さんの話を聞く限り,予防接種の制度やVPD,ワクチンなどに関する適切な知識を持っている一般市民自体が非常に限られている印象を持っています。その原因として,行政サイドからの情報提供の少なさがあるのではないでしょうか。一般市民が予防接種に関する情報を得るためには,各自で書籍・雑誌を買い求め,インターネット上で情報を集めるしかないのです。

 全ての子どもたちは国が規定する予防接種を受けるわけですから,パンフレットや特設ホームページによる情報発信,講習会の企画など,教育ツールや教育の場を“公的”に設ける必要があると感じています。

 米国やオランダなどでは,両親を対象とした予防接種ガイドが作成されています。こうした保護者に対する自国の指針を提示する国は,諸外国を見渡しても多数あるようです。しかし,日本は厚労省も地方自治体も,予防接種そのものの重要性を啓発することができていませんし,定期接種・任意接種といった具体的な方法に関する説明などの情報提供も足りていません。

高畑 世の中には予防接種を受けることが不安になるような情報も氾濫しています。ワクチンの接種に慎重な態度をとっている方々に対しても,国から出される信頼性の高い情報が,行動変容を促すメッセージにもなるはずですよね。

 そう思います。他国では,おそろいのTシャツを着た反ワクチングループが街中をパレードするといったこともあるほど,反ワクチンキャンペーンも強烈です。しかし,政府や学会がそれらのキャンペーンを上回るくらいに継続的な啓発を行うことで,国民の接種率の低下を防ぎ,感染症拡大の抑え込みに成功しています。さまざまな価値観が共生する社会の中で,予防接種によってVPDを減少させるためには,パブリックコミュニケーションがいかに重要なものであるかがわかります。

予防接種の啓発は,医療者一人ひとりに課せられた使命

齋藤 行政サイドからの情報提供が少ない現状においては,医療者一人ひとりも,一般市民に対する予防接種の啓発を大事な役割と位置付け,取り組んでいくことが求められますね。

藤岡 ええ。そのためには現場の医療者たちの意識改革が必要です。以前,大阪小児科医会で行ったアンケート調査では,「麻疹ワクチンの接種率向上に向けて何が最も重要と考えるか」という質問に対し,「行政による啓発」「国の姿勢」という回答が圧倒的に多く,「小児科医による勧奨」という回答はごく少数でした。小児科医の中でも,普段の診療で積極的に予防接種を勧めるという発想が十分に浸透していないと感じています。

 大事なのは,「誰かがやってくれる」と他人事にしないことですね。

 新たに認可されたワクチンが増え,乳幼児の予防接種スケジュールが複雑化する中では,小児医療にかかわる医師・看護師による啓発の重要性はますます高まっています。母子保健という観点から言えば,妊娠出産期,その準備が始まる思春期や子育て期の女性・家族とかかわる助産師と保健師の役割も大きい。さらに,昨年の風疹流行では未接種者の多い成人男性からの感染拡大が深刻であったように,VPDが成人医療の医療者たちにも密接にかかわることは明らかです。

 これまで予防接種の推進というと小児医療領域,中でも小児科医の役割としてとらえられがちでした。しかし,今後は,他職種も含めた,多様な領域の医療者たちも,自らの専門性の中で果たすべき課題としてとらえ直す必要があります。そして,一般市民への啓発に熱意と愛情を持って取り組むことが求められるでしょう。

齋藤 そういう意味では,ワクチンの効果やその重要性を正しく伝えられるよう,医療者は予防接種に関する適切な知識や技術を身につける必要があります。

 これまで医学・看護教育では,ワクチンの存在する細菌やウイルスを単一の知識として学ぶ機会はあっても,「予防接種」という視点から実践的な知識を学ぶ機会は乏しく,さほど重視もされてきませんでした。予防接種に関する基本的な知識,接種手技や保護者への説明方法といった実践の質の向上を図るために,医療者は意識的にそれらの知識・技術の習得に取り組んでいかねばなりません。

「VPDはワクチンで予防する」を掲げて

高畑 私が現在も活動を続けているのは,ひとえに「私たちと同じようなつらい思いを抱く親子が生まれることを絶対に防ぎたい」という思いからです。現場の変革は,日ごろ一般市民とかかわる医療者の方々の協力がなくては実現できません。医療者がVPDから子どもを守るという志を持って,より多くの子どもたち,その両親に向き合ってくださることを願っています。

藤岡 どんなに優れたワクチンが使えるようになったとしても,患者さんと接する医療者が予防接種の重要性を認識していなければ,それらのワクチンを届けることはできませんよね。われわれ医療者の間で,「VPDはワクチンで予防する」という考えの共有をあらためて図っていくことから始めていかねばなりません。

 ええ。そうして初めて,医療安全の観点から行う院内のVPD対策や,一人ひとりの患者さんと向き合う場での予防接種の啓発という発想が生まれ,それぞれの専門職がそれぞれの立場から予防接種の推進に取り組んでいくことができるのでしょう。

齋藤 予防接種は,接種率が高くなれば,疾患そのものが見えなくなり,その効果も次第にわかりにくくなります。ただ,それこそが科学技術の決定的な意義であり,予防接種の素晴らしいところです。「公衆衛生上,いかに予防接種が重要なものであるか」は,絶えず訴えていかねばなりません。

 今後,「VPDはワクチンで予防する」というビジョンを掲げ,医療職として子どもたちやその両親,周囲の人々のためにできることは何か。本邦の予防接種体制の一層の充実を図っていくためにも,医療者一人ひとりがその問いに向き合い,自分自身にできることを行っていく必要があります。

(了)


子どもたち,その両親や周囲の人々を守るために何ができるか。医療者一人ひとりが,その問いに向き合い,行動に移す必要がある。

齋藤昭彦氏
1991年新潟大医学部卒。聖路加国際病院小児科レジデントを経て95年渡米。ハーバーUCLAメディカルセンター・アレルギー臨床免疫部門リサーチフェロー,南カリフォルニア大小児科レジデント,カリフォルニア大サンディエゴ校(UCSD)小児感染症科クリニカルフェロー・講師・アシスタントプロフェッサーを経て,2008年国立成育医療研究センター感染症科医長,11年8月より現職。日本人として初めて米国小児科学会認定小児感染症専門医を取得。日本小児科学会では予防接種・感染対策委員会副委員長として,同時接種の必要性の提言や,学会推奨の予防接種スケジュールの作成など,予防接種制度の改革に向けて尽力している。

私たちと同じようなつらい思いを抱く親子が生まれることを絶対に防ぎたい。そのためには,日ごろから一般市民とかかわる医療者の協力が必要。

高畑紀一氏
1994年千葉大法経学部卒。長男が細菌性髄膜炎に罹患した体験から,国内外の予防接種制度に関心を持ち,日本の予防接種制度の遅れを知る。以降,ワクチンの早期定期接種化や,ワクチンギャップの解消を訴える活動に携わり,2007年「細菌性髄膜炎から子どもたちを守る会」事務局長に着任。11年に任意団体「Plus Action for Children」(13年11月に一般社団法人化)を立ち上げ,子どもを持つ一般市民への予防接種の啓発を中心とした支援活動に取り組んでいる。13年より神奈川県予防接種研究会委員を務める。

患者さんと接する医療者が予防接種の重要性を認識していなければ,ワクチンを届けることはできない。医療者間で「VPDはワクチンで予防する」という考えを共有したい。

藤岡雅司氏
1984年大阪市大医学部卒。大阪市大病院小児科などで研修後,宝生会PL病院を経て,96年より現職。開業後に地域での麻疹流行を経験し,診療所の院内感染対策には予防接種の徹底が最善の策であると確信。現在,大阪小児科医会,富田林医師会,日本外来小児科学会などの予防接種関連委員会で活動するほか,NPO法人「VPDを知って,子どもを守ろうの会」副理事長を務め,保護者・医療関係者・保育関係者への情報提供と啓発活動に力を注いでいる。

看護職をはじめとした他職種もVPDにかかわるものととらえ直し,予防接種の啓発に熱意と愛情を持って取り組むべき。

堀 成美氏
神奈川大法学部卒。卒業後,タイ王国チュラロンコン大大学院在学中に感染症の問題に直面し看護師を志す。帰国後,東女医大看護短大(現・看護学部)へ入学し,1994年に看護師資格取得。民間病院,公立病院感染症科勤務を経て,2007-09年国立感染研FETP(9期)修了。09-12年聖路加看護大で教鞭をとった後,13年より現職。学校や地域と連携し,感染症予防に取り組む。