医学書院

検索
HOME週刊医学界新聞 > 第3004号 2012年11月26日

第3004号 2012年11月26日


座談会
“JCI”に学ぶ,これからの病院医療

福井 次矢氏(聖路加国際病院院長)=司会
落合 慈之氏(NTT東日本関東病院院長)
夏目 隆史氏(亀田総合病院 メディカルディレクター)


 医療機能評価の世界標準であり,「患者安全」「医療の質改善」の実践を目的としたJCI(Joint Commission International)認証(MEMO)。現在,アジアを中心に世界で本認証を取得する医療機関が急速に増えている。

 本座談会では,日本におけるJCI認証の取得施設である亀田総合病院(2009年取得),NTT東日本関東病院(2011年取得),聖路加国際病院(2012年取得)の代表者を迎え,受審の経験を振り返りながらこれからの病院医療の在り方を展望した。


福井 亀田総合病院は,日本での第1号として2009年8月にJCI認証を取得されましたが,何が受審のきっかけになったのでしょう。

夏目 当院には,病院管理の質向上に長年力を入れてきたという背景があります。1991年,病院管理学の大家であるジョン・ウォーカー氏(現亀田総合病院顧問)の招聘をきっかけとして,今中雄一氏(現京大教授・医療経済学)らと医療の質を高めるための病院管理体制の構築を始めていました。

福井 JCIの誕生は1994年ですから,それ以前から医療の質向上に取り組んできた長い歴史があるということですね。当時は外部評価を受けることはなかったのですか。

夏目 JCIの本家,JCAHO(現JC)の認証取得を計画したのですが,当時は米国内の医療機関のみが対象と断られました。その後,質保証の規格であるISO9001を取得したり,日本医療機能評価機構の認定を受けました。しかし,それだけでは患者安全,医療の質向上には不十分という思いが残っていたため,より高い質が求められるJCIをめざすこととしました。ただ,当時は病院のハード面を中心に認証取得に不足している部分もあったため,全個室病棟の稼働をタイミングとして2009年に受審を決めました。

福井 NTT東日本関東病院では,2011年3月にJCI認証を取得されましたが,どのような経緯で受審を決められたのでしょう。

落合 当院では,主に2つの理由から受審を決意しました。

 1つは,2000年の現病院施設の完成時に,「せめて東京にいる外国人ぐらいは当院を利用してほしい」という思いを私が持っていたことです。その原点にあるのは,私が高校生のときに起こったライシャワー米国大使の刺傷事件で,ライシャワー氏が入院中「汚い病院では日本の恥になる」と要人との面会を断られていたことや,世界的な脳神経外科の権威であった大学時代の恩師・佐野圭司先生が,「トイレが汚い」という理由で海外からの来客と病院内で会われなかった記憶です。また院長就任後に読んだ,在東京の外国人記者による「日本の病院には個室がなくプライバシーが守られないため,病気になったら母国に帰らざるを得ない」という記事も国際化への萌芽となりました。

 もう1つは,「日本の病院は決して諸外国に劣るものではない」という点で野心がわいたのです。1999年の横浜市大病院と都立広尾病院での医療事故を受け,2000年代の日本の医療は逆風下にありバッシングが続いていました。卑屈な気持ちで診療に当たる医療者も多くいたため,その状況を打開するためにも「当院は患者安全や医療の質向上に十分取り組んでいる」と示して,特に看護師たちに自信を持ってもらいたかったのです。

福井 最初からJCIの認証取得をめざしたのですか。

落合 実は,当初はANCC (米国看護認証センター)のマグネット・ホスピタル認証1)の取得を模索しました。それを受けられれば,看護師に「自信を持っていい」と言えると考えていました。しかし,看護師一人ひとりの卒業資格が問われるなど要件が非常に厳しく,取得は難しいと感じていました。記憶から忘れかけていたころ,開原成允先生が日経新聞に寄せた手記2)でJCIを知りました。

福井 その記事は,私も強く記憶に残っています。

 最後に聖路加国際病院ですが,面白いことに当院のきっかけはまた異なります。私が臨床研修を行った1970年代,当院は外国人患者がとても多かったのですが,8年前に戻ってきたときにはずいぶん減っていて,調査の結果,外国人は全患者数の2.5%ほどでした。そこで国際部を設置したり,英語で対応可能なスタッフによるクリニックを開設したのですが,外国人患者数は大きく変わることはありませんでした。

 一方でここ数年,海外,特にアジアの病院を見学する機会が多くあり,その水準の高さに衝撃を受けました。良し悪しは別としてメディカルツーリズムに熱心な国が多く,それらの国ではJCI取得は当たり前のようにとらえられていました。各国のトップクラスの病院だけの見学でしたが,日本が立ち遅れているという印象を強く持ったのです。

 日本でも,せめて何か所かは日本在住の外国人が安心してかかれるレベルの病院が必要だと思い,2011年の新年の挨拶で「当院は国際性をいっそう高める方向に舵を切ります」と宣言し,JCIに取り組むことにしました。

準備で感じた,「文化」の違い

福井 JCIの審査項目は,14章,1220項目に上ります()。先生方の施設では,いつごろから準備を開始されたのでしょう。

表 JCIの審査項目の14章

落合 職員に最初に受審を伝えたのは,実は審査一年前の2010年4月です。当初,看護師は非常に驚いていましたね。「皆さんの実力なら大丈夫」と職員の背中を押して準備を始めたのですが,実際はいろいろ大変でした。

夏目 当院では2007年後半から準備を開始しました。それまでも患者安全や医療の質管理について勉強はしていましたが,やはり不備が目立ちました。何しろ予算がなく,審査項目リストの翻訳作業もプロに頼まず全部自分たちで手分けしたため,わからないことだらけだったのです。韓国・セブランス病院のJCIのモックサーベイ(模擬審査)も参考にしましたが,全体的には暗中模索のまま体当たりという感じでした。

福井 当院でも,病院内のサインを英語,日本語,中国語,韓国語の4か国語表記にしたりと,国際性を高めるよう努めてきたつもりでしたが,審査項目にはプロセスが多くハードルの高さにはあらためて驚きました。

 審査項目にはどう対応していったのですか。

落合 各章の担当できる部分を部署ごとに割り当てる形としました。しかし行ってみてわかったのですが,実は各部署に関連する評価項目は,すべての章に散らばっており,極めて複雑に振り分けられていました。つまり,14章全部に医師,看護師,臨床検査技師,薬剤師など全職種の仕事がかかわるという具合なのです。その網羅的な項目をどう整合性を保って割り振るかは,非常に苦労した部分です。

福井 その過程で文化の違いを感じることはありましたか。

落合 ええ。日本では「あうんの呼吸」のようなルールで通じる事柄が,JCIではすべて評価項目に方針として記され,適切に実施できているかを記録に残すことが問われました。それまで「当たり前」と考えてきたことも多かったため,何を用意すればよいか最初は全くわかりませんでした。

福井 確かにJCIに書かれている文章には,読んでも意味がわからないものがいくつもありました。サーベイヤーに不備を指摘され,こんこんと説明されて初めて理解できた項目もあります。

夏目 その点では,当院はモックサーベイが役立ちました。そこで,サーベイヤーが意図していることが多少わかりました。ですが,いかんせんその受審には金銭的な負担がかかります。

落合 そうですね。当院でもコスト面からモックサーベイの受審を渋っていたのですが, JCIアジア地域の責任者から「半分だけでも」という打診があり,受けることにしました。その際にA4・約15ページのレポートで当院の問題点を教えてくれたのです。それに対応していったことで,準備は大きくはかどりました。また,審査項目のなかで意味がわからない部分は,メールで質問を出すと必ずサーベイヤーが返事をくれました。そこはJCIの素晴らしい部分だと思います。

「こんな通訳なら,もう帰る」

福井 審査当日に,ハプニングなどはありましたか。

夏目 当日に最も問題になったのは通訳でした。当院は,通訳をプロでなく個人的なつてを頼って英語が得意な医療関係者にお願いしました。JCIについても勉強してもらい審査に臨んだのですが,評価項目には馴染みがないものが多く,サーベイヤーとの間で行き違いが出てしまいました。審査は5日間あるのですが,最初の2日でサーベイヤーから「こんな通訳なら,もう帰る」との発言が飛び出すぐらいコミュニケーションが取れませんでした。

福井 そこはやはりプロの力を借りることが必要ですね。

落合 プロは確かにしっかり通訳してくれるのですが,答える当院の側にも課題はありました。というのは,サーベイヤーからの問いに答えるのは日本人ですから,本筋はイエスでも日本人特有の性質で例外を先に述べてしまうことがあったのです。

 例えば「冷蔵庫の温度管理は毎日実施していますか」という質問に,「はい」と答えればそれで終わるものを「土曜,日曜の場合には……」と例外から先に話すのです。通訳はそのとおりに「土曜,日曜」の部分から訳し始めるので,話はつい枝葉末節に進んでしまいます。

福井 コミュニケーションにおける文化の違いにも配慮が必要ですね。

落合 はい。ですから,当院では外部講師を招いて,外国人と話すときの心得や,相手に適切に伝えるための話し方を学ぶ講習会も開催しました。

“見逃し”を防ぐルールが理詰めで徹底されるJCI

福井 JCIの審査では,患者が治療を受ける際の一連の流れを評価する「追跡調査」が行われます。その際,サーベイヤーが院内のありとあらゆる場所に行き,職員に声を掛ける可能性があるため,全職員にJCIのサーベイの仕方を理解してもらい,JCIの基準に則った患者ケアを実施してもらうことが必要となります。そういった職員の行動面に変化を起こすことが,今回いちばん難しい点だと思いました。

落合 JCIの基準では,「診断」「治療方針」などのアセスメント手法を確立して,実際に取り掛かる日時はもちろん,それが正しく進行しているか否かや,再チェックする日時を定めているかも問われます。病院であれば「そんなことは当たり前」と思う方も多いでしょうが,実際はその当たり前ができていないために“見逃し”が起こるのだと思います。

 一つ例を挙げると,JCI審査の直後に年1回外来でフォローを受けている患者さんが受診され,その際に肺炎を疑って入院してもらったのです。ずっと元気に過ごしていたため市中肺炎と判断して治療を行っていたのですが,2週間経っても一向によくならない。結局,結核であることが判明し,その2週間に患者に触れた職員全員のチェックが必要になりました。これもJCIの手順に則ってアセスメントのチェックをしていれば,見逃さずに済んだはずです。

福井 当院では,内視鏡検査時などの鎮静への対応が現在でも課題となっています。

落合 それもあうんの呼吸で行われる部分ですよね。日本だと,「○○さん」と患者の名前を呼んで,返事があり大丈夫そうなら「帰っていいですよ」と判断することが多いのですが,JCIでは「目覚めるまでの時間」「覚醒レベル」など帰すまでの判断基準を定め,それを指示として職員に出しているかが問われます。

 加えて,鎮静はACLSなどの資格がなければ処置や管理ができないことが謳われていますし,BLSやACLSについては取得制度の策定や更新状況のフォローも求められています。こういったことは,これまでの病院評価ではなかった部分です。

夏目 BLSやACLSの有効期間は2年ですから,きちんと更新されているかを確認するだけでも大変ですよね。

落合 JCIでは,“見逃し”を防ぐためのルールが理詰めで徹底されていると感じます。

福井 当院では,「これはJCIで求められている項目」と言うと職員が一生懸命取り組むようになりました。全職員対象なので横の連携も生まれ,一つの目標に向かって努力することで病院全体の一体感も強くなりました。そういった時間を持てたことは,非常によかったと思っています。

落合 確かに全職員,特に医師を巻き込めてよかったという評価は当院でも得ています。しかし,当院では一年間に全職員の約7分の1が入れ替わるため,今後どう継続して取り組むかが大きな課題となっています。

夏目 当院でも,医師だけで一年間に80-100人の入れ替わりがあるため,繰り返し同じことを教育しなければならないジレンマがありますね。

福井 JCIは3年ごとの審査なので,そこは継続的な取り組みが必要ですね。

病院建築にかかわる人にもJCIの視点を持ってほしい

福井 せっかくJCI認証を取得したわけですから,われわれはその経験をこれからの医療に生かしていくことが必要です。その観点から,例えばJCIのどのような点について,日本の医療は改善を求められているとお考えですか。

落合 今回JCIを受審し,国際性という部分を病院設計段階から持つ必要が日本にはあると感じました。

 例を挙げると,JCIの基準では「ハイアラート薬3)は鍵がかかる状態で保管」と決まっています。そのため,冷蔵庫保存が必要なハイアラート薬の場合は,鍵がかかる冷蔵庫に入れる必要があります。ですが,現在日本の一般的な病棟に置かれているタイプの医療用冷蔵庫は極めて大きく,一方でハイアラート薬として保管する薬品は実際にはわずかしかないため不便です。そういった基準に対応して一部に鍵がかかるような小さな冷蔵庫が医療用として開発されていくべきだと思います。

 また,病院内で鎮静を実施している部屋は多いものの,その場合JCIで要求される「半覚醒の状態で火事など緊急事態が起こった際の避難方法」などもそのすべての部屋で対応しなければなりません。鎮静を行うすべての部屋でJCI基準を満たす手当を実施することは,現実的には不可能でしょう。そういった基準を踏まえると,侵襲を伴う手技でのリカバリールームを集約して配置するなどの病院設計が必要だと思います。

福井 設備面の評価を行う「Facility Management and Safety(FMS)」の領域は,当院も指摘された項目が多く驚きました。産科クリニックの玄関床の凹凸のデザインが「妊婦が転倒するかもしれない」など,予想だにしなかった指摘もありました。今後,病院のハード面についてもJCIの視点を入れなくてはなりませんね。

落合 ただ間違えないでほしいのは,JCIは建物自体の基準を決めているわけではありません。運用面において,患者安全と医療の質が守られることが要求されるため,医療を行う上での合理性がこれからの病院設計には必要なのだと考えています。

福井 本当にそう思います。その点も踏まえ,病院建築にかかわる方々には,ぜひ一度はJCIのFMSの項目に目を通してほしいですね。

PrivilegeとCompetencyが「肝」

落合 もう一つ,評価項目の「Staff Qualification and Education」,つまり職務記述書を適切に作成しているかという部分が,これからの日本の医療に特に重要だと感じました。

 JCIでは,職員一人ひとりの「Privilege」(職務遂行のための権利・資格)と「Competency」(よい結果を導くための行動能力)を明確にし,それを病院が把握した上で医療を実施しているかが問われています。しかし,これも日本ではあうんの呼吸のような形で対応し,きちんと記録として残されることはほとんどありません。

夏目 職員の資格は,当院でも最も苦労した項目の一つです。医療はすべて専門職で成り立っていますが,日本では有資格者かどうかをきちんと確認できるシステムはありません。これでは「なりすまし」を完全に防ぐことは難しいでしょうね。

落合 資格を確認する仕組みがないのは,実は医療界だけかもしれないと私は感じています。

 多くの企業では,社員のスキル評価や人材育成計画の策定,また人材力の強化に必要な人材の選定などを独自に行いますし,その上で個人のレベルに応じた研修を受けさせます。ただ,こと医師に関してはそういった仕組みが全くない。それが,現在議論になっている専門医資格の在り方を難しくしている原因だとも感じます。

福井 具体的には,どのようなPrivilegeとCompetencyが求められますか。

落合 Privilegeではまず知識・経験・技量・研修履歴・資格・業績など医療職としての本質にかかわる部分が適切であること。Competencyでは集団の中でのルールを守る,他の医療者とのコミュニケーション能力が適切である,患者さんが納得できる説明ができるといった,医療職以前に社会人として適正であることが該当するでしょう。そのことを全国のどの病院でも把握できるようになることが,本当の患者安全の担保や医療の質につながるのではないでしょうか。

夏目 そこがJCIの肝だと私も思います。臨床現場では,単なる技術面よりもCompetencyが問題になることが実は多い。当院では,臨床現場で生じる問題を回避するため,TeamSTEPPS4)という組織の安全文化構築のための総合的トレーニング・プログラムを導入しています。

落合 それも軍隊や企業の取り組みが基礎となって生まれたものです。JCIを受審して,医療界だけが遅れていたことを教えられたのがやはり大きい。

福井 そうですね。今回,JCIから教えられたことは多々あり,振り返れば今まで危ない医療を行っていたと反省するところも少なくありません。

文化の衝突の最前線で考える,これからの病院医療

福井 最後に,これからの医療の質向上のために,先生方のお考えを教えてください。

夏目 やはり日本は国の成り立ちから欧米とは全く違うため,その結果として医療でも「あうんの呼吸」のような日本特有のルールが存在しているのだと思います。JCIの考え方は確かに大事ですが,日本の文化や歴史のなかで育まれてきたスタイルと相容れないことがあるのは当然です。そこでは,JCIを日本の実態に合わせて改良した,いわば“日本版JCI”をすでにJCIを経験したわれわれ自身で考え,日本の医療全体の底上げを図っていくべきだと思います。

福井 今後JCI認証を取った病院が増え,横の連携を図っていくことで日本の医療のレベルアップもできるのではないかと私も考えています。

 落合先生,いかがでしょうか。

落合 私は昨年の医療の質・安全学会のシンポジウムで,森田朗氏(学習院大法学部教授/東大特任教授)の「医療職は医療の質を語るときに,患者安全という言葉に逃げ込むことで自分たちを守り,本当の医療の質を見ていないのではないか」という言葉を聞き,大変大きなショックを受けました。確かに,患者取り違えや院内での転倒をなくすといった取り組みは患者にとっては当たり前のことで,「医療の質」はもっと別のところにあるのかもしれません。

 私自身まだ答えは出ていないのですが,患者からみたらぶっきらぼうな医師でも,病気が治るのであれば実はそれで医療の質は達成されているのかもしれない。しかし, それだけの腕を持つ医療者が, さらに患者に精神的・社会的満足度を与えられれば,医療の質はより高まることになると思います。

 医療自体も結局人間が提供するものである以上,医療の質を決めるものはPrivilegeとCompetencyを明らかにしていくことに尽きると思います。

夏目 やはり治療も患者の満足度もどちらも医療の質でしょう。その点でも,JCIのシステムは両者の達成をめざしたものだと思います。

落合 そうですね。日本的にあうんの呼吸で行っていた医療を,文章として書き表してくれるものとしてもJCIは価値があります。

福井 「誰にでもわかるよう,きちんとモニターできているか」は,JCIの大きなキーワードです。JCIを受審し,欧米と日本の文化の衝突の最前線に立ったことでこれからの日本の医療の進む道も見えてきたと思います。本日はありがとうございました。

(了)

MEMO JCI(Joint Commission International)

 「患者安全と医療の質の改善」をめざす米国JCAHO(Joint Commission on Accreditation of Health Organization)の考え方を,世界中の医療機関に広めることを目的に1994年に創設された認定機関。現在,90を超える国で,医療施設の認定や教育,技術支援を行っている。認定プログラムには,「Ambulatory Care」「Clinical Laboratory」「Home Care」「Hospital」「Long Term Care」「Medical Transport」「Primary Care Centers」「Clinical Care Program Certification」の8分野があり,このうち病院の評価を行う「Hospital」では,2012年10月現在390病院が認定されている(アジアでは,中国16病院,韓国13病院,台湾12病院,タイ18病院,シンガポール14病院,UAE39病院など)。


1)「看護師が頑張っている病院は,磁石のように医師,患者などすべてを惹きつける優れた病院」という意味を持つ認定制度。
2)開原成允「外国人患者の診療進めよ」日本経済新聞,2009年 6月22日.
3)何らかの過誤が生じた場合,患者に被害を及ぼす可能性のある医薬品。
4)医療提供者チームが,患者に安全な医療ケアの提供し,医療の質と効率性を高めるために,米国国防総省や航空業界などの事故対策実績を元に作成されたチーム戦略。Team,Strategy,Tool,Enhance,Performance,Patient,Safetyの頭文字の組み合わせから成る。


福井次矢氏
1976年京大医学部卒。聖路加国際病院内科研修医,米国コロンビア大St. Luke's Roosevelt Hospital Center,ハーバード大Cambridge Hospitalを経て,84年ハーバード大公衆衛生大学院修了。帰国後,国立病院医療センター(現国立国際医療研究センター)。佐賀医大教授(当時),京大教授を歴任。2005年より現職。聖路加看護大理事長,京大名誉教授。日本クリニカルパス学会理事長など役職多数。

落合慈之氏
1971年東大医学部卒。同大脳神経外科,JR東京総合病院,関東逓信病院(現NTT東日本関東病院)などを経て2002年より現職。日本脳神経外科学会評議員,日本医療マネジメント学会理事,医療の質・安全学会評議員など役職多数。11年よりGS1ヘルスケアジャパン協議会会長。バーコードやRFIDによる医薬品,医療材料,医療機器の安全かつ効率的な流通とトレーサビリティの確立をめざしている。

夏目隆史氏
1972年東大医学部卒。国立循環器病センター,自治医大教授,小山市民病院病院長などを経て,2004年亀田総合病院総合診療科。05年より現職。同院では,品質管理部部長,チーム医療推進部部長,医療安全管理室室長,総合診療教育部部長を兼務し,医療や臨床研修の質向上に努めている。