外来診療
次の一手

【第8回】「急に背中が痛くなって……」

前野哲博（筑波大学附属病院　総合診療科教授）＝監修
小曽根早知子（筑波大学附属病院　総合診療科）＝執筆

　本連載では，「情報を集めながら考える」外来特有の思考ロジックを体験してもらうため，病歴のオープニングに当たる短い情報のみを提示します。限られた情報からどこまで診断に迫れるか，そして最も効率的な「次の一手」は何か，ぜひ皆さんも考えてみてください。

■読み取る

この病歴から言えることは？

　高齢男性の背部痛の症例である。急性発症であり，何らかの器質的変化を伴うものであろう。ゴルフの練習中に発症していることから筋骨格系の病変を第一に考えるが，もし体動で変化しない痛みが持続しているのであれば，筋骨格系以外の原因も考える必要がありそうだ。バイタルサインでは血圧高値，頻脈があるが，もともと高血圧があり，痛み刺激による上昇か，あるいは原因疾患による上昇かもしれない。つらそうではあるが独歩で入室しており，明らかな麻痺はないだろう。

■考える

鑑別診断：「本命」と「対抗」に何を挙げる？

　「本命＝筋肉痛」。いわゆる筋骨格系の痛みである。運動に伴って発症している病歴があり，頻度も高い。体動による痛みの変化をまず確認したい。問診で痛みの部位がはっきりしなくても，身体所見で限局性の圧痛があれば可能性は高くなるだろう。

　「対抗＝尿路結石」。背部痛では比較的頻度が高く，のた打ち回るような強い痛みであることが多い。ただし，痛みは左右どちらかであり，背中全体が痛いと訴えることは少ない。身体所見でCVA（肋骨脊椎角）叩打痛を確認したい。

　「大穴＝大動脈解離」。頻度は決して高くないが，高齢男性で血圧・脈拍高値もあるため，血管性を疑わせる病歴があれば絶対に見逃したくない疾患である。

■作戦

ズバッと診断に迫るために，次の一手は？

「痛みは突然始まりましたか？」
「痛みが始まった後，痛みの強さはどうなりましたか？」

　「突発」「持続」「増悪」は，血管性の病変を強く疑う病歴である。たとえ患者が歩いてきていても，またどんなに症状が軽くても，これらを満たす場合には，まず血管病変を疑い，それが除外できるまでは決して安心してはならない。一方，筋骨格系の痛みは突発し得るが，本人が「ずっと痛い」と訴えていても，詳しく聞くと動作に伴い一時的に強くなる痛みであることがほとんどである。尿路結石についても，急に始まる非常に強い痛みではあるものの，尿管の収縮に伴う波のある痛みになることが多い。

その後

　患者の痛みはゴルフのスイングをした時に突発し，波はなく持続的で，動作による変化がなく，徐々に増悪しているとのことだった。胸腹部造影CTにて急性大動脈解離の診断となり，緊急入院となった。

■POINT

　突発・持続・増悪する痛みはどんなに軽くてもまず血管病変を疑う！

（つづく）