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第2996号 2012年10月1日


Medical Library 書評・新刊案内


電子カルテ時代のPOS
患者指向の連携医療を推進するために

日野原 重明 監修
渡辺 直 著

《評 者》岩﨑 榮(NPO法人卒後臨床研修評価機構・専務理事)

すべての医療関係者にとっての必読書

 日野原重明の革新的著書であり深紅の表紙から"赤本"とも称され,1973年の初版刊行以来今日でもベストセラーの『POS――医療と医学教育の革新のための新しいシステム』の,実質的な改訂版ともいうべき『電子カルテ時代のPOS――患者指向の連携医療を推進するために』が,同著者の監修,渡辺直の執筆により医学書院より出版された。

 監修者を師匠と仰ぐ著者は,実に柔らかなタッチで,"ですます調"に終始し,POSの真髄を心ゆくまでに求める。ややもすれば,この種の著書は書式とか技術に偏りがちだが,本書からは診療録,いわゆるカルテの"こころ"が伝わってくる。

 患者の診療から得た診療情報は,医療情報の最たるもので,その記録が診療録(カルテ)といわれる。医療情報の情報化(IT化)が進展すると,診療記録を電子化し保存・更新するためのシステムとして,電子カルテシステムが構築された。カルテ記載の標準化が求められるなか,それに応えるものがPOSにおける診療録記載の基本構造である基礎データ,問題リスト,初期計画,経過記録,退院時要約なのである。

 著者は,「診療録は単にrecordではなく,"診療録というデータベース"なのであり,診療録記載は電子カルテ時代では,writingではなく,data inputなのである」「あなたは端末に向かい,キーボードを利用して診療録内容をデジタル記載している。それは単純に記載しているのではなく,データベースのアイテムを入力している」のだと語る。実に巧みに,しかも丁寧に易しく,アナログからデジタルの世界へと導いてくれる。

 本書は序章「はじめに――なぜ今,POSか?」において,POSのPは患者にとってのproblemであり,POSの根底には重要な医療哲学があり,患者協働参画医療のための重要ツールであると説く。さらに,チーム医療や臨床教育に寄与するとも述べている。続いて,第1章のPOSの沿革からはじまり,次章からはPOSの意義,構造,そして記載のための4つの基本構造を解説する。

 第8章では「外来におけるPOS」を加え,入院記録でもみられた事例を交えながら記述され,診療情報提供書にも触れている。第9章の「監査」ではその意義について,医療安全,臨床教育,良質な医療提供の確保にあることと解説され,さらに,サマリーにおける監査は量的・質的監査に大別されることを示し,その実例による解説が続く。「この質的監査が日常的に,綿密に行われている施設こそ,真に教育的な,医療向上性に指向した,最終的には患者にとって最も有益な情報を提供できる医療機関である」と著者は述べている。

 最終の第10章は,「多職種によるPOS,クリニカルパスとPOS」となっていて,その後,著者のあとがきが添えられている。いわゆる「日野原の赤本」では,当時の医学教育の革新を求めたが,いまだその域にない現状の医学教育界に向けての提言とも思われる。

 本書は,診療情報管理士をはじめ,医学生や臨床研修医はもちろんのこと,医師,看護師らすべての医療関係者にとって必読の書といえよう。

B5・頁168 定価2,100円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-01635-3


双極性障害の心理教育マニュアル
患者に何を,どう伝えるか

Francesc Colom,Eduard Vieta 原著
秋山 剛,尾崎 紀夫 監訳

《評 者》神庭 重信(九大大学院教授・精神病態医学)

めざましく進歩した双極性障害の心理教育

 サイコエデュケーション(ここでは心理教育とする)が注目されだしたのは,1980年代に入ってからのことであり,それは統合失調症の治療においてであった。家族の表出感情の強度と再発頻度との間に関連が示され,しかも表出感情を軽減することで再発を減らせるという,印象的な結果が報告された。そのころから"内因性疾患"という疾病観は,脆弱性ストレスモデルに取って代わられ,ストレス・マネジメントや服薬アドヒアランスの重視などが,理にかなった再発予防策として位置付けられた。やがてSSTのように心理教育がプログラム化されるとともに,社会復帰に向けて,患者自らが障害を理解し,治療へ参加することを促す流れがさらに盛んになった。

 一方,わが国ではうつ病の心理教育としての「小精神療法」が根付いていたが,近年では,社会復帰・復職をめざして工夫を凝らしたリハビリ活動が盛んに展開されている。ちなみに「小精神療法」や「復職リハ」は,統合失調症の「生活臨床」とともに,日本独自の活動である。しかるに双極性障害の心理教育は,個人精神療法の中で主治医の工夫に任されてきており,体系化されたものはなかった。この理由として,統合失調症と違い,双極性障害を集約的に治療する専門施設が少なかったこと,また薬物療法への依存度が高かったことなどが挙げられる。

 本書は,このような日本の治療風土にはじめて紹介された,双極性障害に特化した心理教育マニュアルである。国際的にバルセロナ・メソッドとして知られていた待望の治療法が訳出されたことで,幅広い層の読者がこの資料を手にすることができるようになった。バルセロナ・メソッドは,同じく比較対照試験で有効性が示されている,対人関係社会リズム療法(E. Frank),すなわち規則正しい生活習慣と対人関係の改善を目標とする治療と双璧を成すもので,双極性障害の治療にあたる者は,この両者について一定程度の知識を身につけておく必要があろう。

 本プログラムの特徴は,患者同士が相互支援,相互学習できるように,グループを舞台として心理教育を行う点にある。目標は,障害についての理解を深め,治療へのアドヒアランスを高め,行動を修正し,再発の初期症状への気付きを高めることだ。著者らは「病気に対して無知であることは,日和見感染に罹ったかのように,精神障害の経過を悪化させる」と言い,「自分の病気を理解していない患者は,自分の人生を理解していないので,将来の計画をたてることができない」とも言う。的を射た言葉ではないか。

 一回のセッションは90分で,最初の15分はウォームアップの会話,続く40分は双極性障害の講義,そして最後の30分は質疑応答からなる。このセッションが毎回テーマを変えて,週に1回,合計21回行われる。マニュアルは,セッションごとに,テーマと目標,セッションの進め方のコツ,参加者への配付資料,次回のセッションテーマに関する宿題(事前の自己学習)から構成されている。

 取り上げられているテーマは,各病相や経過の特徴,治療薬,ストレス・マネジメント,問題解決技法,遺伝カウンセリング,海外旅行をする際の注意,それぞれの患者で異なる前駆・初期症状への気付き,病相の最中の社会的活動・対人活動の改善,規則正しいライフスタイルの確立,自殺行為の予防,健康増進とQOLの向上などであり,どの章もないがしろにできない問題を含んでいる。

 ただし評者としての疑問を述べるならば,ここまで割り切って説明することが果たして適切なのかどうか,と躊躇する記載にも出合う。例えば,うつ病相では,睡眠時間を短くし,多少の無理をしてでも昼間の活動性を上げ,逆に躁病相では睡眠時間をしっかり確保して,自分の活動を可能な限り抑制することを患者に求めている。また運動は"自然の抗うつ薬"であるとして,うつ病相では多少億劫でも運動することを勧め,(軽)躁状態では逆に控えさせる,などの指導が行われる。私たちもつい口にしてしまいがちなことであるが,果たして根拠があるのか,というと定かではない。若干トーンを抑えて伝えるほうが良かろう。加えて「病気の原因が大脳辺縁系の気分調整の障害である」と,科学的に未解明な事柄を割り切って説明することには抵抗感を持たざるを得ないが,これなどは「あくまで仮説として」と前置きして伝えるのが良いと思う。

 この半年にわたるフルセッションをマニュアル通りに行える施設は,双極性障害に特化した数少ない専門施設に限られるだろう。治療者(医師に限らない)は,グループ療法に通じていなければならない上,双極性障害を熟知していなければならない。これは相当に高いハードルである。

 しかしながらマニュアルは,21項目のどこを取り出しても貴重な情報に満ちている。高度な医学情報を広範に知悉するF. ColomとE. Vietaの手により,基礎研究から臨床のエビデンスにわたる情報が簡明かつ実用的に要約され,しかもそれらが豊かな経験に基づいた珠玉のアドバイスで塗り固められている。本書はいわば「双極性障害のすべて」を載せた教科書ともなっているのである。個人治療の場にあっても,これらの内容を熟知している治療者は,多くの有益な助言を与えることができるに違いない。

 あるいはまた,患者のためのテキストとしても利用できる。患者の抱えている問題を扱った章を自習してきてもらい,診察室で疑問に答えていく,というやり方も,本書を生かす方法ではないだろうか。

 この貴重な本を訳出するという労を執ったのはわが国を代表する気分障害の専門家たちである。正確で読みやすい和訳に,読み応えのあるコラム「ワンポイント・アドバイス」が書き加えられ,仕立ての良い訳本となっている。彼らの熱意と努力に感謝したい。

B5・頁200 定価3,570円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-01548-6


プロメテウス解剖学アトラス 口腔・頭頸部

坂井 建雄,天野 修 監訳

《評 者》木村 博人(弘前大大学院教授・歯科口腔外科学)

歯学・口腔医療の初学者にとって実用的な参考書

 医学・医療に携わることをめざす学生にとって,人体の構造と機能を確実に理解することは必修項目であり出発点でもある。しかし,従来の解剖学書は,専門用語を伴う図譜と詳細な解説があまりにも膨大なため,学生の勉学意欲を損ないがちであった。また,局所構造に関する図譜は豊富であっても,それらの構造や器官が有機的に連携し,どのような機能を担うのかについての記述が不十分な箇所も見受けられる。それに加えて,口腔領域を専門とする歯学部学生が,身体全般にわたる解剖学書の中から,関心領域の箇所を捜し出し勉学に励むことはどうしても非効率的にならざるを得ない。

 本書は,2005年にドイツで刊行された『プロメテウス解剖学アトラス』全3巻から頭頸部領域に関連する箇所を抽出・再構成し,肉眼解剖学を学ぶ歯学部学生のために修正と新たな記述を加えて編集された解剖学アトラスの日本語訳である。訳者らの注意深い翻訳と相まって,プロメテウスの高品質な解剖図譜と直観的に理解しやすい見開き頁構成を生かしながら,口腔と頭頸部領域の構造と機能がコンパクトにまとめられている。また,主な図譜には簡潔にして要を得た解説文に加え,関連する附図や各器官の機能をまとめた一覧表が適宜配置され,これ1冊で自己学習が可能な統合的教材となっている。

 本書の特徴は数多く挙げられる。例えば,「頭蓋と顔の筋」の中では,顎関節の構造と機能に焦点を当てており,生体力学を含む4ページにわたる内容は他の解剖学書には見られないものである。また,咀嚼筋群や顔面表情筋群の起始・停止の図譜には,顔面の表情変化の模式図などが併記され,非常に理解しやすいものとなっている。

 「頭部の各部位」における「口腔,口の周囲」の章では,さらに本書の特徴が表れ,口腔と周囲臓器の解剖図譜ばかりでなく,歯学部学生の必修項目である「歯と顎骨」について詳細に解説されている。特に,パノラマX線写真とその読影図,歯の構造や各部の名称と機能の解説,歯の発生と萌出の図譜などは,学習意欲を大いに刺激する精緻なものである。巻末の「断面解剖」の章では,前頭断,水平断,矢状断の3平面におけるカラー図譜とMR像が対比できるように配置されており,臨床的にも利便性の高い構成となっている。

 本書の英文標題は"PROMETHEUS Head and Neck Anatomy for Dental Medicine"とあるが,監訳者らはあえて『プロメテウス解剖学アトラス 口腔・頭頸部』と表記している。その理由は,このアトラスが歯学部学生のみならず,一般歯科医師,口腔外科医,歯科関連医療従事者の日常臨床においても役立つことを期待するからであろう。また,摂食嚥下リハビリ・言語聴覚療法従事者,耳鼻咽喉科・眼科領域を扱う医師,看護師にとっても,実用的参考書として有用であることに疑いの余地はない。歯学・口腔医療の初学者が,ギリシャ神話の巨人アトラスに例えられる本書(地図帳)を携えて,医療という大平原へ旅立つことを願うものである。

A4変・頁384 定価14,700円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-01338-3

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