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第2970号 2012年3月19日


小テストで学ぶ "フィジカルアセスメント" for Nurses

【第18回】急変時(1)

川島篤志(市立福知山市民病院総合内科医長)


前回よりつづく

 患者さんの身体は,情報の宝庫。"身体を診る能力=フィジカルアセスメント"を身に付けることで,日常の看護はさらに楽しく,充実したものになるはずです。
 そこで本連載では,福知山市民病院でナース向けに実施されている"フィジカルアセスメントの小テスト"を紙上再録しました。テストと言っても,決まった答えはありません。一人で,友達と,同僚と,ぜひ繰り返し小テストに挑戦し,自分なりのフィジカルアセスメントのコツ,見つけてみてください。


■問題

急変:症状

(1)ショック:急変時にVital signを確認すると,血圧の低下,脈拍の上昇,意識レベルの低下など    状態に遭遇することがある。ショックの5兆候(5P)は,それぞれPallor(    )・Prostration(    )・Perspiration(    )・Pulselessness(    )・Pulmonary deficiency(    )と表現される(が,覚える必要性はない。要は「Vital sign+見た目と触診」が大事)。どれか1つでも当てはまればショックを疑うが,感染症によるショックの場合,末梢は【温かく・冷たく】なっていることがある。
 厳密には,ショックの定義には「    の血圧と比べて○○mmHgの低下」などがあるが,おかしいと感じたら,全身的な評価を行うようにする。
 ※ショックの分類についても興味・余裕があれば,覚えておくとよい。なお"ショック"という言葉は,    には理解しにくい点にも留意する。

(2)意識障害:意識低下の患者を診た場合には,    のチェックに加え    (左右差と縮瞳)を診る。意識レベル低下の一因に    があり,糖尿病罹患歴や内服の有無などをチェックしつつ,簡易血糖測定器の準備,    の投与指示の出る可能性を意識する。ただ「いつもと何か違う」と感じたら,患者に肝疾患がある場合は    ,呼吸器疾患がある場合には低    血症や高    血症も疑う。
 ※救急での意識障害の鑑別疾患の覚え方に「AIUEO TIPS」がある。興味・余裕があれば,覚えておくとよい。

(3)胸痛:胸痛の訴えがある場合,できれば発症機転[Sudden(    )or Acute(    )or Subacute(    )or Chronic(    )]を確認する。体を動かしたときの疼痛は    由来の可能性が高く,ある部位に    があればよりその可能性が高くなる。また咳嗽時や深吸気時の疼痛は上記 and/or     由来の可能性が高い。しかし,    のハイリスクまたは既往がある場合や,    を伴う場合,患者が他の場所の痛み(=放散痛:        :「心臓から半径30cm」ルールもあり)も訴える場合は    の可能性を考え,医師へのコールとともに    を取っておくとよい。
 また整形外科手術後や長期臥床していた患者が突然の胸痛を訴えたとき(特に    後)は,    の可能性を念頭に置いて対応する。

(4)呼吸困難感:呼吸困難の程度を表す病歴として,「    時呼吸困難」・「    呼吸」・「    呼吸困難(就寝して  時間後から呼吸困難)」・「    時呼吸困難」があり,この順で重症の可能性がある。
 なお,    の患者さんでは座位で呼吸困難が悪化する    という状態もある。
 入院中に起こるうっ血性心不全の原因として    が多いことに留意する。

★あなたの理解度は? RIMEモデルでチェック!

 R   +I   +M   +E   =100
 Reporter(報告できる)/Interpreter(解釈できる)/Manager(対応できる)/Educator(教育できる)

※最も習熟度が高いEの割合が増えるよう,繰り返し挑戦してみましょう。

■解説

 今回から,急変時の対応についての小テストを解説していきます。過去の問題の復習が多く,既に習熟度の高い人には少々退屈かもしれません。しかし,復習によって身につくこともありますし,実際,当院で作成したテスト通りになっていますので,お付き合いください。

急変:症状

(1)ショックについては,Vital signの小テスト(連載第2回,2905号)で概説しました。ショック時には一般的に,血圧の低下・脈拍の上昇,そしてそれに伴う臓器障害が生じます。それを客観的に把握・定義するために,収縮期血圧と脈拍の比から成るショック指数や他の要素を含めたショックスコアなどがあります。ただ,まずは"何かおかしい"と認識することが重要であり,5P(順に蒼白・虚脱・冷汗・無脈・呼吸不全)を意識することが求められます。5Pという表現は日本人には覚えにくいかもしれませんが,とにかくVital signを確認して,見た目(General appearanceとも表現するかもしれません)のチェックと,実際に患者さんに触ることが大事です。

 Cold shock/Warm shockという言葉を聞いたことはあるでしょうか。感染症によるショックで,四肢末梢が温かくなっている場合があるのは想像に難くないですが,病態生理的には発熱で温かいわけではありません。

 看護師さんがショックの原因分類を覚えなくてはならないのかどうか,筆者自身の答えは出ていません。当院でも,ショックの分類について資料の配布はしていません。ただ,患者さんの背景を理解できれば,ショックの状態を見抜くことも容易になるのではないかと思っています。ショックは重要項目であり,ちょっとしたテキストには必ずまとまった記載がありますから,可能であれば分類も勉強してみてください。頻度を意識すれば,そんなに難しいことはないですよ。

 なお,ショックという表現は,医療者の間では共通言語ですが,患者さんやそのご家族には通じない言葉の代表格です。医師や看護師を含む医療従事者は,患者さんの理解度を意識する必要があるのではないかと思います。『病院の言葉を分かりやすく――工夫の提案』(勁草書房),『病院で使う言葉がわかる本』(実業之日本社)といった書籍も出版されています。わからない言葉を再認識する機会を,設けてもいいのかもしれませんね。

(2)これも過去問の復習です(連載第4回,2913号)。意識障害以外にも言えることですが,ベースの疾患を考えれば,何が起き得るのか想定しやすくなります。肝硬変を見慣れている病棟の看護師さんであれば,肝性脳症なんて「またか」と思うでしょうし,COPDの急性増悪を診る救急や呼吸器病棟の看護師さんなら「CO2ナルコーシスでしょ」と考えるでしょう。患者さんをアセスメントする過程で,その背景を理解することは極めて重要ですが,同時に他の原因でないことを意識しておかないと,思い込みで痛い目に遭うかもしれません[臨床推論での"Snap Diagnosis"(一発診断!)の落とし穴と同じです]。

 意識障害の鑑別方法である「AIUEOTIPS」は,多くの医師(特に救急診療にかかわる医師)が知っていると思います(スラっと言えるかどうかはわかりませんが……)。ショックの分類と同じく,看護師さんにとって「AIUEOTIPS」は必須ではないかもしれません(当院でもAIUEOTIPSの資料は配布していません)。鑑別は比較的難しいため,RIMEモデルにおけるReporterレベルをめざすのか,その先のInterpreterやManager,そしてEducatorをめざすのかにもよるでしょう。鑑別方法が理解できればすばらしいことは間違いありませんので,余裕のある人は頑張ってみてください。

(3)「入院中の症状・症候」の小テストで,胸痛は少し取り上げています(連載第12回,2946号)。どんな症状でも発症のタイミングが極めて重要です。一般的にSudden onsetは,「切れた・詰まった・破れた」を意味しています。胸部で切れた・詰まった・破れたとなると,危ない疾患が想定されますよね。"Sudden onset"の聞き出し方は連載第13回(2950号)でも記載していますが,SuddenとAcuteの違いを意識することが重要になります。一方,慢性や亜急性の症状であれば,あまり急がなくてもよさそうですよね。

 虚血性心疾患では,必ずしも胸痛を訴えるとは限りません。肩の痛み,顎や歯の痛みということもあり得ます(まさに心臓から半径30 cmですね)。嘔気や冷汗も要注意です(連載第12回)。「虚血性心疾患の診断ツールに『病歴・心電図・血液検査』があるとして,重要な順に並べなさい」という質問を外国の先生からされたことがあります。答えは半分冗談ながら「病歴・病歴・病歴」でしたが,それだけ病歴が大事だということです。病棟で最初に患者さんに接する可能性がある看護師さんの,病歴からの"アセスメント"がなければ,次につながらないことを十分に意識してください。

 肺塞栓症は救急外来だけでなく,病棟で遭遇し得る,まれではない致死的疾患です。肺塞栓症の予防に関しては,診療報酬上でもサポートされているので意識は高まっていると思います。医療安全においても大きな話題ですよね。

 しかし,内科救急に日常的に従事していない外科系医師が,肺塞栓症という内科疾患の診断に精通しているかどうかは,施設によっても異なるでしょう。看護師さんの適切なアセスメントにより,スムーズに内科医につなげられるほうが,よりよいアウトカムにつながる可能性もあります。初めての離床で起こることも多いので,起こってからではなく起こり得ることを予想して,院内の流れを再確認するのもよいかもしれません。肺塞栓症に対するデブリーフィングを行っている施設などあると,カッコいいですね。

(4)この項目も,連載第7回(2925号)の内容の復習になります。入院中に起こる心不全の話も連載第5回(2917号)で記載しましたが,覚えていますか? ぜひ復習してみてください。

つづく

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