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第2953号 2011年11月14日


高齢者を包括的に診る
老年医学のエッセンス

【その11】
Science, Dilemma, and Art――虚弱高齢者の抗凝固療法

大蔵暢(医療法人社団愛和会 馬事公苑クリニック)


前回よりつづく

 高齢化が急速に進む日本社会。慢性疾患や老年症候群が複雑に絡み合って虚弱化した高齢者の診療には,幅広い知識と臨床推論能力,患者や家族とのコミュニケーション能力,さらにはチーム医療におけるリーダーシップなど,医師としての総合力が求められます。不可逆的な「老衰」プロセスをたどる高齢者の身体を継続的・包括的に評価し,より楽しく充実した毎日を過ごせるようマネジメントする――そんな老年医学の魅力を,本連載でお伝えしていきます。


症例】 某国立大学の機械工学の教授だった81歳の小柄な高齢男性Yさんには,胸腰椎圧迫骨折による強い円背があり,年齢以上に弱々しく見えた。ただ虚弱な外見のわりには認知機能は比較的保たれており,変に理屈っぽいところが元大学教授を感じさせた。独身で子どももいないYさんは,独居が困難になった数年前から介護付有料老人ホームに入居しており,弟夫婦が時折訪問していた。Yさんには高血圧と慢性心房細動があり,血栓塞栓症予防のためにワルファリンを服用していたが,納豆を食べられないことと頻回の採血に,いつも不満を漏らしていた。

 加齢に伴い発生率が増加する心房細動は,血栓塞栓症,特に脳塞栓症の大きな危険因子である。現在ガイドラインでは,リスクを減少させる治療法として抗凝固療法や抗血小板療法が推奨されているが,副作用の点から,虚弱高齢者への適用には消極的な意見も多い。今回は,虚弱高齢者の抗凝固療法にまつわるさまざまな問題点を議論する。

抗凝固療法のbenefitとrisk

 心房細動患者の脳血栓塞栓症リスクを推測する方法として,CHADS2註1,JAMA. 2001[PMID:11401607])がよく利用されている。75歳以上であることと高血圧の既往があることからYさんのCHADS2スコアは2点であり,一年間に脳血栓塞栓症を起こす確率は2.5%と予測された。ワルファリンによる抗凝固療法は,この血栓塞栓症リスクを1.3%まで低下させ得るらしい(JAMA. 2003[PMID:14645310])。これらのリスクの大きさや薬の効果の臨床的有意性については,意見の分かれるところだろう。

 一方,抗凝固療法には出血性合併症がつきものだが,そのリスクはどれほどだろうか? HAS-BLEDスコア(註2)を用いると,YさんのスコアはCHADS2と同じく2点で,一年間に大きな出血性合併症を起こす確率は1.9%と予測された(Am J Med. 2011[PMID:20887966])。

 ここで,これらの2つのリスク予測モデルを見比べると,高齢や高血圧,脳血管障害の既往など共通の従属変数が多いことに気付く。このことは,脳血栓塞栓症のリスクが高い虚弱高齢者は抗凝固療法の恩恵が大きい一方,合併症を被るリスクも大きいことを意味し,ここでも高齢者診療におけるジレンマ(Geriatric dilemma)に遭遇する。

症例続き】 ある日Yさんが転倒し,右肩に大きな紫斑ができた。Yさんとキーパーソンである弟夫婦,医療チームで前述のエビデンスや転倒リスクについて相談した結果,抗凝固療法を中止することにした。Yさんは「これで納豆が食べれる」と喜んだ。しかし1年後のある日,起床時に呂律回り不良と右上肢の脱力を認めたため,病院に緊急搬送。2週間後,一過性脳虚血発作(TIA)の退院時診断とともに抗凝固療法が再開され,Yさんはホームに帰ってきた。

 Yさんの退院後,一連の出来事を考慮して抗凝固療法のリスク/ベネフィットを再評価したところ,脳血栓塞栓症リスクは年間6%(CHADS2スコアで4点)へ,出血性合併症のリスクは年間8.7%(HAS-BLEDスコアで4点)へと増加した。脳血管障害を起こした直後でもあり,病院からの指示通り抗凝固療法を継続したが,以前のように往診のたびに納豆や採血に対する不満を聞かされた。

虚弱高齢者特有の問題

 血栓塞栓症対策として抗凝固療法を検討する際には,のような虚弱高齢者に特有の問題も考慮したい。

 虚弱高齢者への抗凝固療法において検討すべき事項

 ワルファリンは多くの薬剤と相互作用があり,服用中の薬剤,新しく追加する薬剤との相互作用に常に神経を尖らせておく必要がある。虚弱高齢者は服用薬剤の数や種類に変更が多い傾向があり,また抗菌薬が処方される機会も多いため,特に注意する。人によっては薬剤コスト,検査コスト,通院コストも無視できないだろう。また,ワルファリン服用患者はビタミンK含有食物の摂取を控える必要があり,納豆やクロレラ,青汁などの摂取制限が高齢者のQOLを低下させることもある。

 抗凝固療法は,患者に高い自己管理能力を要求する。PT-INR値によって服用量を調節したり,出血症状に注意したりと,その安全な施行には高度な認知機能を必要とするため,虚弱高齢者への治療を検討する際には,認知機能や社会的サポートの有無を必ず評価したい。特に,凝固能モニターのための通院ができない患者の場合,サポートする家族の負担は甚大である。虚弱高齢患者の抗凝固療法には治療自体のリスク/ベネフィット以外にも,さまざまな検討事項があるのだ。

症例続き】 退院後のYさんは以前にも増して虚弱状態が進行し,転倒する頻度が増加した。退院2か月後,ベット柵の角に右側胸部を強打し,上腕背部から腋下部,側胸部にかけて広範な皮下血腫ができた。Yさんの認知機能は医学的な判断が困難な程度まで低下していたため,今度は弟夫婦と医療チームで面談を行った。Yさんの高度虚弱状態では抗凝固療法のデメリットのほうが大きいと判断し,ワルファリン服用の再中止を勧めた。弟夫婦は中止に同意したものの,脳卒中への不安は隠さなかった。

 1か月後のある日,自室のベッド上で心肺停止状態のYさんが見つかった。駆けつけた弟夫婦に,「脳卒中の可能性が高くワルファリン中止の決断が間違っていたかも……」と謝ろうとしたそのとき,「兄は先生のことを大変信頼していましたし,何よりも苦しまずに逝けてよかったです。本当にありがとうございました」と,弟夫婦から言葉をかけられた。

Science,Dilemma,そしてArt

 日常診療では「目の前にいる,心房細動を持つ虚弱高齢者に対して抗凝固療法を行うべきか?」という問いは「抗凝固療法を安全に行えるか?」と置き換えて考えるとよい。虚弱高齢者の抗凝固療法に関しては,従来の医学的リスク/ベネフィット分析だけでなく,転倒リスクや認知機能,社会的サポートを含めた包括的高齢者評価,薬剤管理やQOLなど実に多くの要素を総合的に検討した上で,覚悟を持って「主治医としての意見」を用意すべきである。

 もちろん「ベネフィットが大きければリスクも大きい」という,多くの臨床ジレンマに満ちた高齢者診療において,結果的に「正しくない選択」をしてしまうかもしれない不安はいつも付きまとう。しかし最も大事なことは,虚弱高齢者の主治医として患者や家族,他の医療スタッフと徹底的に意思疎通を図り,ジレンマや不安を共有し,強固な信頼関係を築いておくことである。なぜならそのことこそが,高齢者医療における「超」不確実性に対峙する唯一の方法だからである。

つづく


註1:CHADS2スコア
臨床危険因子から心房細動患者の脳血栓塞栓症リスクを計算するモデルであり,うっ血性心不全(C),高血圧(H),高齢(A),糖尿病(D)をそれぞれ1点,脳血管障害の既往(S)を2点として,それらの合計点でリスクを層別化する。
註2:HAS-BLEDスコア
臨床危険因子から心房細動患者の著明な出血合併症リスクを計算するモデルであり,高血圧(H,1点),肝障害/腎障害(A,各1点),脳血管障害の既往(S,1点),出血傾向/既往(B,1点),INRコントロール不安定(L,1点),高齢(E,1点),抗血小板薬やNSAIDの使用/アルコール依存(D,各1点)をカウントし,それらの合計点でリスクを層別化する。

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