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第2950号 2011年10月24日


座談会

急性期領域だからこそ,患者のサインを見逃さない
せん妄ケアは丁寧な看護実践

卯野木健氏(筑波大学附属病院副看護部長)=司会
剱持雄二氏(東海大学医学部付属八王子病院 集中ケア認定看護師)
小松由佳氏(東京慈恵会医科大学附属病院集中ケア認定看護師)
茂呂悦子氏(自治医科大学附属病院 急性・重症患者看護専門看護師,集中ケア認定看護師)


 “予防が第一”と言われるせん妄へのケア。入院・治療の開始時点から発症のリスクをアセスメントし,せん妄の要因を取り除くことが重要とされる。しかし,多様な症状があり発症メカニズムも複雑,ケアの成果も見えにくいせん妄への対応は,同時にスタッフの疲弊も招きかねない。そこで本座談会では,急性期領域におけるせん妄に焦点を当て,より効果的なかかわり方について,4人のエキスパートにお話しいただいた。


卯野木 せん妄は従来,環境要因や精神的な問題によって発症すると考えられてきました。しかし,近年せん妄に関する研究が進み,そのメカニズムは多様であり,さまざまな身体的な原因が複雑に絡み合って起きることが明らかになってきています。例えば,ICUで見られるせん妄と高齢者施設等で見られるせん妄は,症状は同じであっても異なるメカニズムによって起こっていると考えられます。また,同じICUに入院中の患者さんでも,そのメカニズムが異なっている場合もあります。

 ただ,せん妄に関する知見は,まだまだ限られているのも現状です。本座談会では,そうしたなかで,せん妄を予防・早期終息させるために看護師に求められる役割について,議論したいと思います。

なぜせん妄が生じるのか

卯野木 まず急性期領域で見られるせん妄にはどのような特徴があるでしょうか。

剱持 現在急性期領域では,せん妄は急性脳機能不全ととらえられています。生体に外傷や手術,感染などの侵襲が加わると,生体防御反応としてサイトカインが産生されます。この反応が過度に起きると多臓器不全を来しますが,せん妄はそれが脳に起きたものだと考えられているのです。特に低活動型せん妄は敗血症や急性大動脈解離など重症の患者さんに多い印象を持っていますが,いかがでしょうか。

小松 おっしゃるように,当院でも一次的にショック状態にあった方や敗血症,低酸素血症に至った方,特に急性大動脈解離や急性心筋梗塞など全身性炎症反応が高い方の発症率が高いです。このような患者さんは,鎮静・鎮痛薬,抗コリン薬などの薬剤を用いることが多いのですが,薬剤が要因となるせん妄もありますね。特に深い鎮静をかけていたり,ミダゾラムなどベンゾジアゼピン系鎮静薬が投与されている患者さんにせん妄が多い印象があります。

茂呂 ただ,多臓器不全や薬剤だけが原因であるなら,身体機能が回復すればせん妄も治って当然ですが,そうとも言えない場合もあります。

卯野木 やはりさまざまな原因が複雑に絡んでいるのでしょうね。例えば,認知症,高齢,脳血管疾患の既往などは,せん妄発症のリスク因子とされています()。

 せん妄の因子となる要因(『《看護ワンテーマBOOK》せん妄であわてない』より改変)

茂呂 それに加え,従来言われているように,やはり環境の変化もせん妄の発症の促進因子と言えますね。ICUから一般病棟に移ったことで夜間せん妄を発症する場合などもその一例です。

剱持 身体拘束も,せん妄を助長する原因の一つではないでしょうか。先日,どうしても自己抜管を試みてしまう患者さんがいたのですが,抑制帯の装着を本人が望まず,鎮静薬の投与も医師から止められていたので,夜勤の間,看護師がずっと交替で付き添っていました。その後,日勤帯になって,患者さんをそばで看ていることができなくなり,安全性を考慮に入れて身体拘束したのですが,結局その患者さんは興奮状態になってしまったんです。

小松 特に上肢,手指を抑制されている患者さんは,不穏・興奮状態になることが多いです。患者さんの立場から考えると,人工呼吸器が装着されていること,胃チューブが挿入されていることは不快であり,それらを自らの手で取り除くことができないのが非常に苦痛な体験となるのでしょうね。それがストレスとなり,不穏や興奮状態として表出してくるのだと思います。

茂呂 安全面から考えて,どうしても身体拘束が必要な場合もありますが,それによって医療者と患者さんの信頼関係が失われる。「何かよくないことをされている」と患者さんに不安を抱かせてしまうのかもしれないですね。

予防・治療につなげるためのスクリーニング

卯野木 せん妄に関する新たな知見でもう一つ重要なのは,せん妄がICU在室日数・入院日数の延長,退院後6か月での死亡率の独立予測因子であると報告されるなど,せん妄と患者の予後の関連性が明らかになってきたことです。65歳以上のICU入室患者のせん妄発症率は70%に上るとの指摘もあるなか,早期発見が非常に重要な課題と言えます。ただ実際にはせん妄の多くが見逃されてはいないでしょうか。

茂呂 活気がなくウトウトしている低活動型せん妄は,あたかも穏やかに寝ているかのように見えてしまいます。「死にたい」「もういい」など,患者さんから悲観的な言葉が発せられることで看護師の関心が向く場合もありますが,やはり圧倒的に見落とされていることが多いと感じます。

卯野木 ICUの患者に生じるせん妄について,混合型せん妄54.1%,低活動型せん妄43.5%,過活動型せん妄1.6%,というデータも報告されています。割合から考えても低活動型せん妄はかなり多いはずです。

 せん妄を発症すると注意力が障害され,危険に対する認識が困難になるので,低活動型であっても転倒・転落したり,身体を不用意に動かしてドレーン・ライン類が抜けてしまうなど,何かしらのインシデントに遭遇しやすくなります。せん妄による二次的な障害を引き起こさないためにも,患者さんの状態をアセスメントし,その要因を取り除く必要があります。そのために,現在急性期領域で有用なアセスメントツールして活用されているのがCAM-ICUとICDSCです(MEMO)。これらを用いたせん妄評価の重要性は認識していても,日常的に活用できないという悩みも臨床現場では多いようですね。

茂呂 当院ではCAM-ICUによる評価が定着するまでに3-4年かかりました。CAM-ICUは簡単な絵や質問を通してアセスメントするので,特に意識が清明な患者さんにそのような質問をすることに抵抗を覚えるスタッフも多かったようです。そこで,アセスメントの必要性や測定方法の解説を再度行うとともに,ICU入室前のオリエンテーションにせん妄評価についての説明を追加し,スタッフの意識向上に努めました。

卯野木 教育的にかかわることで,定着させていったのですね。

茂呂 はい。職場への定着に重要だったことがもう一つあります。評価結果の医師との共有です。「夜間に鎮静薬をどう使うか」「昼間の過活動型せん妄にどう対応するか」など,医師との協働場面で評価結果が活用されるようになったことで,スタッフのモチベーションアップにつながったと思います。

ルーティンワークに取り入れる

卯野木 剱持さんのところは全例スクリーニングを行っていますね。

剱持 当院では以前,患者さんが何か問題を起こす度にすぐに「せん妄」と評価し,身体拘束してしまうことが多かったんです。挿管チューブやラインが入っている場合には,それしか手段がない場合もありますが,ベテランが受け持っていても自己抜管されてしまう。そのようななかで,「抑制の仕方をもっと検討したほうがいいのではないか」「患者さんが抜管する原因は何なのか」という議論が起き,せん妄の症状や見分け方について考えるようになりました。そうして3年前からICDSCを用いた全例スクリーニングを開始しました。

 「せん妄は見逃されやすい」という前提があります。ただアセスメントツールを導入するだけでは,スタッフの能力によって,「この患者さんにはスクリーニングを行って,この患者さんには行わない」と主観が入る可能性がありました。そこで,全例にルーティンで実施することに意味があると考えました。そのための工夫として,スタッフの関心が高い身体拘束の必要性を判定するチェックリストとセットで行えるようにし,業務に組み込んでいったんですね。

 日常的な全例スクリーニングにより,患者さんが困っていることについて,スタッフ間で議論する機会が増えたと感じます。患者さんへの関心が高まるという意味でも有用ではないでしょうか。

茂呂 アセスメントツールは,患者さんの行動が本当にせん妄によるものなのかを判断する際にも活用できます。いらいらしている,チューブやカテーテルをしきりに触るなど,せん妄で見られる症状を目にすると,すぐにせん妄と決め付けていないでしょうか。認知はしっかりしていても,自分の欲求が伝わらないことへのいら立ちや怒りを表出している場合もありますから,「何か変だな」と思ったら,アセスメントする習慣をつけることが大切です。

治療とケアを切り分けない

卯野木 次に,具体的なせん妄ケアについての話題に移りたいと思います。

小松 ケアでまずおさえなければいけないのは“全身管理”です。ICUの看護師は,ごく当たり前に行っていることですが,“全身管理”とひと言で言っても,意識的に観察をし,判断していく過程が非常に重要です。先ほどのお話にあったように,せん妄を発症するような患者さんは,全身性の炎症反応があり重症度が高いことが多いので,フィジカルアセスメント,バイタルサイン,水分バランス,出血を含む排液量,尿量,血液ガス分析,電解質を含む血液データなどを基にした観察と判断が不可欠です。そして,異常と判断された場合には医師と相談しながら,できるだけ早く正常に戻すことを検討し,実践することが大切と言えます。

卯野木 ICUでは,治療とケアを切り分けて考えるのではなく,患者さんのすぐ近くにいる看護師が「背後に低酸素血症が隠れているのではないか」「循環器系に何か問題が起きているのではないか」など,患者さんの状態を観察し常に考える姿勢を持つことが不可欠です。せん妄や不穏の背後に生理学的な問題がないかどうか,まずは疑ってほしいですね。

 特に重症の患者さんは低酸素血症が進行すると,急激に意識障害や認知機能障害が生じます。呼吸困難感を和らげるために酸素マスクを装着しても,マスクに圧迫感を感じ興奮状態になって外してしまう場合もあります。その結果,よけいに低酸素血症が悪化するというループが起きているのですね。

 では,薬剤関連のせん妄に対しては,どのように対応していますか。

茂呂 ベンゾジアゼピン系鎮静薬は大量投与,長期にわたる投与,急激な離脱などにより,急性離脱症状が現れるとされています。また,せん妄だけでなく,退院後の認知機能障害の危険因子とも考えられています。ですから,ベンゾジアゼピン系鎮静薬が投与されていてせん妄を発症している患者さんを発見したら,医師に報告して鎮静薬の変更を検討すべきです。

卯野木 せん妄をコントロールしようとしてさらに鎮静薬を投与し,かえって症状を悪化させている場合もあります。ですから,鎮痛・鎮静薬を必要最小限にとどめることや,状況に応じた用量調節も必要です。

茂呂 あらゆる手を尽くしても状態が改善されない場合,看護師が疲弊してしまうこともありますね。

卯野木 確かに,そのような状況に陥ると医師はますます薬剤に頼りがちになってしまいます。実際,医師が患者さんの鎮静を深くすることを考えるのは,「鎮静が浅いと患者さんが暴れて看護師が困るから」という理由が大きいように思います。

小松 医師と看護師間で,鎮静の目安の擦り合わせを行うことも一つの方法ではないでしょうか。当院のICU,CCUでは,必ずしもせん妄予防の観点からだけではありませんが,医師と看護師の間でコンセンサスを得て,鎮静を極力浅く維持するように徹底しています。ICUではRASSで「0(覚醒しており穏やか)~ -2(軽度鎮静)」,CCUでは「0~-3(中等度鎮静)」を目安にしています(MEMO)。

茂呂 1日中徹底しているのですか。

小松 基本的には昼夜問わず維持していますが,CCUでは朝のカンファレンスで病態を判断した上で,鎮静の目安を決定しています。また,「ゆっくり休みたい」と希望される場合や,人工呼吸器管理下(自発呼吸設定下)にて呼吸仕事量増大,呼吸筋疲労を起こしている場合にはいったん休息も必要になるので,一時的に鎮静を深くする場合もあります。

「寝た」感覚を取り戻す

茂呂 せん妄に随伴する症状の一つに睡眠-覚醒サイクルの障害がありますが,私は患者さんが「十分に寝た」感覚を得ることが意外に大事なのではないかと考えています。夜間に-3でコントロールしていても,「寝た気がしない」という患者さんは多いですよね。それが結果的に“疲れがとれない”ことにつながっている気がします。

小松 確かにそうですね。看護師が観察していて,患者さんの目が閉じていかにも眠れているように見えるときがあります。しかし,翌朝患者さんに「昨日はよく眠れたようですね」とお声掛けすると,「まったく眠れなかったよ」と返答されることが多いです。

卯野木 深い鎮静をかけていると,麻酔と同じように,寝ている間の記憶がないのではないでしょうか。パソコンに例えるなら,シャットダウン後に再起動したような感じですね。一方,通常の睡眠はいわばスタンバイ状態で,何となく時間が過ぎている感覚がある。そう考えると,患者さんの「寝た気がしない」という訴えに対しては,鎮静薬や睡眠薬ではあまり効果がないのかもしれません。

茂呂 何か処置をしたときに時間を伝えることで,「ああ,こんなに寝たんだ」という感覚が得られる場合もあるかもしれないですね。

卯野木 そうですね。ICUで鎮静をかけられている患者さんは断続的に寝たり起きたりを繰り返していますし,ICU自体がもともと時間の感覚を得られにくい場だと言われます。何か工夫していることはありますか。

小松 当院ICUでは,各病室の患者さんが休んでいる位置から,目視できる位置に時計を設置しています。これは,改装する際にこだわった点とも言えます。また,テレビも設置してもらいました。時計で時間がわかったとしても午前中なのか,午後なのかわからなくなってしまう方が多いんですね。そんなとき,テレビを観て「これは朝の番組だから午前の10時だね」など自分の力で理解することができるようです。

患者の意欲を引き出すかかわり

小松 入院中の患者さんは誰しも不安を抱いていると思いますが,私はせん妄の方はその不安の程度がより大きいのではないのかという印象を持っています。ただ,医師と話すと「不安が強い患者さんがせん妄を発症しやすいのなら,抗不安薬を投与したら効果があるのかなぁ」など,どうしても薬剤による治療がまず挙がってきます。もちろんそれも重要ですが,私たちが看護師として実践しているのが,人工呼吸器装着中の患者さんでも状態が安定していればなるべく外に出ることです。

 ICUという閉ざされた空間から,外に出て自然な光や風を肌で感じる。まぶしさのあまり目を細めたり,「外は寒いなぁ」と掛けものを調整する言動があったり,笑顔が見られるなど,ICUでは無表情だった患者さんにもその人らしさが出てくるという実感があります。患者さん自身が自分で何かをしようとする力,いわば「生きる力」が湧くのではないのかと思っています。

剱持 外に出られない患者さんの場合は,ベッドの向きを変えて外の景色を見られるようにしたり,光を感じられるようにすることも効果的ですね。

小松 患者さんの自立を促すことも大切です。起きる,立つ,歩くといった基本的な日常生活動作もその一つですが,タオルで手を拭く,口を拭う,歯磨きをする,体位変換を行うなど,自分自身でできることはなるべくやっていただくようにしています。

茂呂 そうすることで,リハビリテーションにもつながりますね。ほかにも,髪をとかす,ティッシュをとる,テレビのリモコンを操作する,などの日常動作は比較的取り入れやすいのではないでしょうか。

卯野木 せん妄のケアの効果に関しては,十分な検討がなされていないのが現状です。せん妄だから症状が出たのか,症状が出たからせん妄になったのか,因果関係もなかなか突き止められない。どのようなケアを行えばよいのか,悩む場面もあるかもしれません。ただ,ICUは患者さんにとって非日常的な空間ですから,大きなストレスとなるのは確かです。環境調整は看護師の重要な役割と言えますね。

休ませるとき,動かすときのタイミングが重要

卯野木 早期に離床し,身体を積極的に動かすことは重要ですが,身体を起こす時期と安静を優先すべき時期があるようにも思います。そのあたりはどのように見極めていますか。

茂呂 ご指摘のように,私も休みを優先する時期,アクティブに介入する時期,情報提供量を増やす時期など,患者さんの状態に沿った対応が必要だと考えています。特に低活動型せん妄の場合,「起こさなければいけない」と言われることが多いですが,単に活気がないのではなく,非常に疲弊している場合もあります。そこが見落とされてしまうと,ケアとしてはミスマッチになってしまう。とは言え,ずっとベッドに寝ていては回復を遅らせてしまうので,さじ加減が難しいですね。

剱持 実は先日,私の家族がICUに入院したのですが,声をかけたり,刺激を与えたりしてなるべく起こすよう心がけていました。そうしたら,病棟に移ってから「ICUのことは一切思い出したくない。なぜそんなに声をかけてくるのか」と言われてしまったんです。

 ICU退室後のほかの患者さんを訪問しても思いますが,可能な限り起こしたり,記憶をはっきりさせたほうがいいかと言うと,必ずしもそうではないこともあるのではないでしょうか。特に鎮静の管理が悪かった場合は,ICUでの嫌な体験が記憶に残り,患者さんが元気になって現実を見ようとしたとき,混乱しているように思います。

茂呂 患者さんが「大事にされている」という感覚を持てるかかわりが重要ですね。認知機能がどの程度障害されているのかによって,提供する情報量も提供の仕方も考慮しなければいけない。いかに患者さんの意向を尊重しながら進められるかという視点が不可欠だと思います。

卯野木 同時に,疼痛,呼吸困難感,倦怠感など,疾患・病態や治療処置によって生じる身体的苦痛を取り除いていく。ケアの工夫と同時に,医師との協働によって身体的な問題にアプローチしていくことが重要です。

卯野木 これまでのお話を振り返ると,せん妄ケアは看護そのものだと感じます。

茂呂 そうですね。いちばん丁寧な看護ケアかもしれません(笑)。

小松 看護ケアの方法に「こうすべき」という唯一のものはなく,個々の患者さんに寄り添い,心地よい情動的サポートを提供することが,せん妄ケアとしての答えを導き出すヒントになるのだと思います。

剱持 当院では昨年,有志による「せん妄チーム」を結成しました。チームメンバーは新人から中堅・ベテランなどバラエティーに富んでおり,定期的にせん妄に関するカンファレンスを行い,臨床実践に生かしています。今年はポータブルテレビをはじめ,アメニティーを増やすべく活動しています。せん妄のケアは時間や体力を要し,“しんどい”ので,チームで協力し合いながら継続していくことも大切です。

MEMO

・CAM-ICU(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit)
 鎮静評価(RASS)とせん妄評価の2段階で行う。せん妄評価では,(1)精神状態変化の急性発症または変動性の経過,(2)注意力欠如,(3)無秩序な思考,(4)意識レベルの変化,の4項目をみる。

・ICDSC(Intensive Care Delirium Screening Checklist)
 8時間,または24時間以内の情報に基づきせん妄の有無を評価。(1)意識レベルの変化,(2)注意力欠如,(3)失見当識,(4)幻覚,妄想,精神障害,(5)精神運動的な興奮あるいは遅滞,(6)不適切な会話あるいは情緒,(7)睡眠/覚醒サイクルの障害,(8)症状の変動,の8項目をみる。

・RASS(Richmond Agitation-Sedation Scale)
 鎮静の状態を+4(闘争的)~-5(無反応)の10段階に分け,0~+4では患者を観察する,-1~-3では呼びかけ刺激を与える,-4,-5では身体刺激を与える,ことにより評価する。

(了)


卯野木健氏
千葉大看護学部卒。卒後,聖路加国際病院救命救急センターに勤務。在職中に筑波大大学院人間総合科学研究科機能制御医学専攻博士課程修了。聖路加国際病院副看護師長を経て,2006-7年ヴァージニア州立大博士研究員。聖路加看護大助教,准教授を経て11年4月より筑波大病院看護師長,6月より現職。同じ意識レベルでも自己抜管する人としない人がいることに気付き,せん妄に興味を持つ。著書に『ナースのための新しいモニター心電図の知識』(共著,誠文堂新光社)など。

剱持雄二氏
北里大看護専門学校卒。卒後,女子医大病院救命救急センターICUに勤務。2003年より現職。院内では,RST(呼吸サポートチーム),RRT(院内急変対応チーム),VAP(人工呼吸器関連肺炎)チームのコアメンバーとして活動している。「せん妄のケアは看護の醍醐味です。やるしかない! ! !」

小松由佳氏
聖隷学園浜松衛生短大卒。慈恵医大病院へ入職。2006年同大大学院医学研究科看護学専攻修士課程修了。入職以来,看護師の力でせん妄を予防・回復させる方法を模索している。最近では,せん妄発症後の認知機能障害残存により,退院,社会復帰できない患者を目の当たりにして,急性期領域におけるせん妄予防の重要性を感じている。著書に『動画でわかる 人工呼吸器管理とケア』(共著,中山書店)。

茂呂悦子氏
自治医大看護短大卒。同大病院へ入職。2009年自治医大大学院看護学研究科修士課程修了。ICUに勤務していた際,トイレ介助をした患者に離棟を図られたことをきっかけにせん妄に興味を持つ。近著に『《看護ワンテーマBOOK》せん妄であわてない』(編著,医学書院)。