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第2942号 2011年8月29日


座談会

学びを問い直す

任和子氏(京都大学大学院教授・臨床看護学)
中原淳氏(東京大学総合教育研究センター准教授)
浅香えみ子氏(獨協医科大学越谷病院 看護副部長)
澤井信江氏(滋賀医科大学医学部附属病院看護臨床教育センター長・准教授)


 新人看護職員研修ガイドラインの普及や基礎と臨床の連携強化を通して,新人看護師の臨床実践能力の向上に向けた体制整備が進みつつある。その一方で,基礎教育で習得すべき看護技術の範囲,病院の教育専任部門と病棟の役割分担など,新たな検討課題も生じている。教育の重要性が共通認識となった今だからこそ,もう一度「学び」についてじっくり考える時期に差し掛かっているのではないだろうか。本座談会では,看護管理・看護教育にかかわる看護師と,「働く大人の学びと成長」をテーマに研究する中原淳氏の"知の越境"を通して,"学び"の問い直しを試みた。


 看護界では昨今,基礎教育と臨床のシームレスな連携が謳われるようになりました。連携自体は確かに必要です。ただそのときに,めざすべき方向性を間違えないように気を付けたほうがいいと思うのですね。「シームレスな連携」といったときのイメージが皆それぞれ違いすぎて,同じテーブルに着いても実のある議論が難しいと感じています。

中原 「シームレスな連携」と言うときのシーム(seam),つまり「"継ぎ目"とは何か」という問いに対する答えが皆違うのでしょうか。

 おそらく違います。

中原 では,この問いから議論を始めてみましょうか。

「シームレス」の「シーム(継ぎ目)」とは何か?

浅香 難しい問題で私自身もまだまだ答えは出せていませんが,最近,大学の講義を受け持つなかで気付いたことがあります。それは,学生は基礎教育で看護技術をしっかり習得しているのに,臨床に出るとなぜかできなくなってしまうことです。

澤井 新人看護師の多くは,技術は持っているのに,患者さんと自分の置かれた状況にうまく対応できないだけなのかもしれません。

浅香 そう思います。では,その状況対応能力をどこで磨くかについてですが,教員は当然「臨床現場で身につけるもの」と考えますよね。一方で臨床の指導者は,新人看護師の状況対応能力が向上するような教え方が上手にできない。そこに継ぎ目ができて,新人看護師に戸惑いが生じている気がします。

中原 人材育成の一般論で言えば,現場で必要とされる状況対応能力を,現場以外で獲得できるとは考えません。ですから「現場にその仕組みをつくろうよ」という話になります。ただそうは言っても,看護の現場は……。

 もう,いっぱいいっぱい(笑)。

中原 なので,「現場に入る前にできることはやっておこう」となるのも理解できます。ただ問題は,基礎教育の側で,そのリクエストをいかに満たすかですね。

 臨床経験を積んだ看護教員がかかわっても,状況対応能力を基礎教育で伸ばすのは難しいと思います。現場で必要とされる能力がうまく可視化されていないので,学生に看護技術を教える際のフォーカスの当て方が,現場で教員自身が習得したものとは少しずれてしまうのかもしれません。

中原 「現場で必要とされる能力が可視化されていない」という問題のご指摘は,認識論的な転換を含むもので面白いですね。つまり,そこが可視化され,さらに基礎教育の側で教えることができれば,「継ぎ目がある」とは認識されない。だとしたら,本来問われなければならないことも変わってくるのかもしれません。

「ゆっくり育つのでは困る」と「辞められても困る」の狭間で

中原 ところで,かつては「基礎と臨床のシームレスな連携」という議論はありましたか。

澤井 あまりなかったのではないでしょうか。そもそも私の学生時代は,今ほど看護技術の習得に時間を割いていませんでしたし,状況対応能力も含めて,現場で徐々に学んでいったと思います。

 ただ,当時から即戦力として「使える新人」「使えない新人」という言い方はありましたよね。今は教育内容の標準化がある程度進んでいますが,かつては「どの養成機関を出たかで"仕上がり"が違う」という評価はなされていたと思います。

中原 そうすると,「使える/使えない」という現場の判断や評価の軸が,なぜ「シームレスな連携が必要だ」という議論に替わったのでしょうか。おそらく,「使える/使えない」という評価だけしていればよかったような状況が変わったのでしょう。限られたリソースの中で,何とか「解決されなければならない問題」として定式化されたわけですよね。

 そう思います。その背景には新人看護師の早期離職,つまり知識・技術が不足し自信が持てないことで辞めてしまう問題があります。またもうひとつの背景としては,医療現場,特に新人看護師の多くが就職する急性期病院の在り方が急速に変わってきたこともあるでしょう。急性期病院では在院日数が短縮化し,患者さんの重症度が増すなか,新人をゆっくりと育てることが難しくなっている現実があります。

中原 ゆっくり育つのでは「現場が困る」わけですね。

 そうです。

中原 「最近は新人が育たない」とか「使えない」とかよく言われますが,そもそも必要な知識・技能レベルはどの業界においてもどんどん上がっていて,医療は特にその傾向が顕著でしょう。本来ならば,教育年限の延長が必要かもしれません。でもそんなに簡単には実現できないとなると,教育手法の改善や基礎と臨床の連携で何とかするしかない。そういった切実な状況が「シームレスな連携」という議論を生んだのではないでしょうか。

 そうかもしれません。

澤井 ただ,「ゆっくり育つのでは困る」という本音はあるにせよ,「辞められると困る」という事情もあるので,新人に対してはゆっくり手厚く教える傾向にありますよね。それなのに,2年目以降の看護師の役割は昔とそれほど変わっていなくて,2-3年目ぐらいから急に負担が大きくなる。今はそのギャップを感じているところです。

浅香 私もそれは痛感しています。中堅になるころには疲弊してしまうのですね。

 どの病院も同じような課題を抱えているのかもしれません。

中原 企業でも同じ現象があって,1年目を過保護にすると,どうしてもどこかで無理が生じますね。

Off-JT偏重で病院の中にまた「学校」が!

中原 企業の採用活動は近年ずいぶん変わってきました。かつては「当社に入るとバラ色の人生です!」みたいな広報活動でしたが,それをやると入社後のリアリティショックが大きくなりますよね。ですから,ネガティブな情報も含めてなるべく等身大の姿を伝えようとする企業が増えているように感じます。組織行動論では,こうした介入を「予期的社会化」と言います。

 看護の採用活動は逆で,近年はバラ色系に変化しつつあります。

中原 それはまずい(笑)。

 看護師不足なので病院の採用活動も熱を帯び,その傾向に拍車がかかっています。急性期病院の看護師は「しんどいけど,やりがいがある」というのが口癖なのですが,「シンドイ,キツイ,でもガンバレ」は採用活動では禁句らしいです(笑)。就職説明会の印象だけで進路を決めてしまう学生もいて,やや心配ですね。

澤井 その就職説明会で"ウリ"になることのひとつが新人看護師の教育体制で,中でも,集合研修の充実をアピールする病院は多いと思います。ただ,集合研修だと参加者全員が理解できるように考慮するので,どうしても一般論が中心にならざるを得ません。しかも,実際の患者さんを前にして教えるわけではないので,状況対応能力を磨くようなことも難しい。「下手すると基礎教育で学んだことを繰り返すだけになるのでは」という懸念もあって,私自身が集合研修を担当するなかでとても悩んでいるところです。

 新人看護師の卒後臨床研修が定着し,集合研修の機会も増えています。皆が試行錯誤しているところですよね。

浅香 当院も以前は新人看護師の集合研修を,1つの研修テーマごとに2時間行っていました。でもやはり,集合研修で教えたことを配属先の病棟で再度教え直したりして,無駄が多かった。そこで今年度からは,集合で行う部分と病棟でのOJTの部分に分けています。1つの研修テーマで集合教育を30分行い,その後OJTに引き継ぐスタイルに改めました。

 病院は一般企業のように人事部主導で研修を組むわけでもないですし,OJTで教育してきた歴史があります。それが近年,卒後臨床研修の推進で教育予算が増えたことによって教育専任部門と人材が配置され,Off-JTも充実してきました。

 それ自体は望ましいことなのですが,Off-JTに偏重してしまうと,現場は「専任部門に教育はお任せ」となってしまい,教育専任部門も研修自体が自己目的化する危険性があります。今度は,「病院の中にまた"学校"をつくってはいけない」という新たな危機感も生まれてきたように感じます。

中原 僕はいろんな業界をみていますが,この不況下で教育予算が上がっているのは珍しいです。驚きました(笑)。

 それはともかく,ここ10年ぐらいの企業の変化としては,「人材育成=集合研修」ではない,という認識が広まってきたことが挙げられます。その背景には研修費の削減という事情もあるわけですが,いずれにせよ,人事部ではなく,現場が主体となって教育していくことが重視されるようになりました。人事部ないしは人材開発部門はむしろ,現場の教育を「支援」する役割を担う,というかたちになりつつあります。

 看護界が「企業の取り組みに学ぼう」として研修を充実させたことで,実は時代の流れに逆行し始めたのかもしれませんね。

「現場の教育力を強くする」観点で現任教育を再考する

中原 OJTには,新人を教える経験を持つことで2-3年目がひとり立ちするという利点がありますよね。

 それもあって,看護界ではプリセプターシップが広く活用されていました。注射の技術から食事場所のアドバイスまで,後輩のあらゆる面倒をプリセプターがみるわけです。

 ところが,プリセプターの負担があまりに大きく,「現任教育をプリセプターに丸投げしている」という批判もあって見直されつつあります。しかしだからと言って,現場が教育専任部門に育成を丸投げすれば,徒弟制のよさが奪われてしまう。難しいところです。

中原 プリセプターへの支援はあるのですか。

 プリセプターに対しては,屋根瓦方式で中堅ナースが支援したり,集合研修でフォローしたりして成功している病院もあります。ただそれでも,うまくいく病棟とうまくいかない病棟は必ず出てきますね。

中原 企業の場合,管理職の育成責任を明示するところが増えていますが,看護はどうですか。

澤井 教育専任部門や専任者が増えてきたことで,病棟師長の育成責任があいまいになってきているかもしれません。

浅香 当院の場合も,最近までは教育委員会に育成責任があるような雰囲気でした。教育委員会を廃止して各師長が研修企画などに直接かかわるようになってから,師長の意識が変わったように感じます。

中原 なるほど。ただ,OJTもいいことずくめではないですよね。よくある失敗が,現場への"お任せジョブ・トレーニング"になってしまうことです。

浅香 "お任せジョブ・トレーニング"でOJT(笑)。

中原 それを防ぐために,企業の人材育成においては,現場の企画力とクオリティを担保する支援が人事部門に求められるようになりました。例えば,OJTに関する指導員制度をつくったり,外部講師が研修で「教え方を教える」ようになっています。この点はいかがですか。

浅香 まさに重要なポイントです。当院では,現場の教育担当者やプリセプターに対して私が教育担当師長として企画を提案し,OJTをサポートする形にしています。

澤井 当院の場合は,「臨床教育看護師育成プログラム」という試みを2010年度から始めています。臨床教育看護師は,病棟でジェネラリストの学びを支援する役割を担うことになっています。ジェネラリスト一人ひとりが,誰かから与えられるのではなく自分で自分の課題を見つけて,「明日はもっといい看護をしよう」という気持ちで取り組めるようになることをめざしています。

 「現場の教育力を強くする」という観点で教育専任部門がOJTを支援するなど,現任教育の在り方自体をもう一度考え直す時期に差し掛かっているのでしょうね。

振り返ることで経験が糧になる

澤井 「教育」というと「教える」ことばかり議論されがちです。でも専門職としては,自ら学習を継続することが大事で,そういった力もどこかで習得する必要がありますよね。

浅香 確かに,同じ学習環境の中でも,実践力を向上していく人とそうでない人がいて,その違いはやはり,「学び方」を知っているか否かのように感じます。医師と比べると,看護師はその点が少し弱いのかもしれません。

澤井 私が新人研修で大切にしているのは,少しでもいいので振り返りの時間を持つことです。看護技術を実施するだけでなく,実施したことを振り返る習慣を付けることで,自らの経験を次の看護に活かせるようになると思うのです。

浅香 それはとても大事なことですね。当院はシミュレーション教育に力を入れているのですが,振り返りがうまくいったかどうかで,その効果はまったく違ってきます。

中原 「学び方」に関して僕が重要だと思うことは3つあるんです。1つ目はlearnability(学習可能性)。変化の激しい世界では知識・技術をアップデートしていくことが常に求められていて,医療職は特にそうですよね。ただそれはしんどい作業なので,2つ目としてmentality(精神力)も必要となります。そして3つ目がreflective action(反省的行為)。Reflectiveであるのはもちろんのこと,でも力点はactionに置くのですね。

 行動につながってこその振り返り,と。

中原 よくあるのはreflective reflection,つまりactionのないreflectionで,これではどんどん内に入ってしまって物事が円滑に進みません。あるいはreflectionがなくて,action-actionになってしまうパターンです。

 看護師はaction-action系が多いのかもしれません(笑)。

中原 僕は人事専門誌(『人材教育』)で「学びは現場にあり」という連載を1年以上続けています。そのコンセプトは,「企業の人事担当者があまり知らない仕事の現場を取材し,人材育成の在り方を考察する」というもので,これまでに幼稚園や美容室,ディズニーランドなど,さまざまな現場を訪れました。

 それらに共通しているのは,「内省」「振り返り」「reflection」……これらの言葉は決して使いませんけど,そういった機会がどの仕事にも組み込まれていることです。例えば漁師さんの場合,海上は非常に危険なので,波をかぶりつつ内省する猛者はもちろんいません(笑)。ただ船を降りたら,焚き火を囲んで,半分愚痴の会ですけど振り返りを行っています。

澤井 意図せずとも,自分の経験を語れる「場」があるわけですね。

 そういう意味では,Off-JTが振り返りの貴重な機会となり得ますね。

中原 そうでしょうね。企業の人材育成においては,研修に過度に依存した過去の反動からか,教育体系を現場での経験だけで構成しようとする傾向があります。しかし,経験だけだとなかなか成長にはつながりません。「研修か,現場か」という二者択一ではなくこれらを組み合わせて,経験を糧にする内省的実践家(reflective practitioner)を育てていくことが大切です。

「学び」の環境を「現場」にデザインしよう

 看護の現場は毎日病棟を走り回っているばかりで,内省の機会を組み込めていないのがつらいところです。

澤井 現場で時間を確保するのは難しいですね。それに,中堅看護師ともなると仕事自体はこなせるので,振り返ることなくどんどん次に進んでしまうことが多いです。

中原 「振り返り」という言葉は使わないとしても,カンファレンスなど,ある種の内省の機会はありますよね。

 もちろん,カンファレンスは毎日行っていますが,短時間で判断することが求められるので,個々人の内省をそこに組み込むのは難しいです。

中原 そうか,カンファレンスは判断の場なんですね。

 研修時は別ですが,現場のカンファレンスの多くは判断の場です。

澤井 本来は,看護記録が内省のきっかけになるといいのでしょうけどね。

中原 そうはならないのですか?

澤井 記録が超過勤務の原因になっていることもあって,チェック方式が増えています。

中原 それだと難しいですね。

 ひとりで内省して考えている看護師もきっといるでしょうけど,action-actionだけで成り立っているような組織文化だと,孤独を感じてつらくなるのかもしれません。看護の現場が「学び」の場となるような環境をつくっていくことが望ましいのでしょうね。

中原 実は連載の取材では獨協医大越谷病院にもお邪魔しましたが,先輩や同僚との間で「あの患者さん,どうだった?」とひと言,ふた言の会話がありますよね。

浅香 はい,はい。

中原 あれも立派なreflectionになっていると思いますよ。

浅香 私は今5部署の師長を兼務していますが,組織風土はそれぞれ違います。いちばん忙しいICUがなぜかいちばんreflectiveな雰囲気があって,他の部署も同じようにできればいいのですが,なかなかそう簡単にはいきません。

 一般病棟は皆が散らばって仕事をして,受け持ち患者のところには一人で行きますが,ICUだとほかの看護師のやっていることが見えて,声掛けがいつでもできる環境にありますよね。そういう構造の違いもあるのではないでしょうか。

浅香 言われてみれば,確かにそうかもしれません。

中原 そうだとすると,病院の設備やレイアウトを見直してみるのも面白いのではないでしょうか。

 僕の研究室では,統計分析用のコンピュータをあえて人数分買わなかったんです。すると,コンピュータを使える順番が来るまで待つ間に少し空き時間が生まれて,その間に話す関係ができました。これは幼稚園の先生がよくやる手法で,図画工作の時間などでも,ハサミとノリのセットをあえて人数分用意しない。そうすると,貸し借りが起こってコミュニケーションが生まれるわけです。

浅香 かつては引き継ぎに時間をかけたり,一緒に帰宅する同僚を休憩室で待つ間に会話したりしていましたが,今は超過勤務の問題もあって,本当に話す機会が減っているように思います。

中原 ファシリテーションやコーチング等の手法を用いて,組織の活性化をめざす試みをOrganization Development(組織開発)と呼びますが,この研究領域は日本では全くはやらなかったのですね。でも近年は非常に注目されています。この背景には,日本企業に勤める外国人従業員が増えて組織への順応が必要になっていることと,もうひとつは,職場全体に話す機会が減ってきていることもあると思うのです。

 例えば福井大病院は,看護師が2人一組のペアを作って,一緒にベッドサイドに行く制度を実施しています。医療安全や教育面の効果はもちろんのこと,看護師同士のコミュニケーションが増えて,病棟全体の雰囲気も良くなったそうです。こういう取り組みも,自然と振り返りの機会になるのかもしれないですね。

中原 突然「さぁ,内省してください」と言われても困るわけで(笑),他者との対話が内省を促すきっかけになります。多忙な医療現場でいかにしてこういった機会をつくるかが,看護の「学び」を見つめ直す上で大切なヒントになるのかもしれませんね。

(了)


「現場の教育力を強くする」という観点で教育専任部門がOJTを支援するなど,現任教育の在り方自体をもう一度考え直す時期に差し掛かっている。

任和子氏
京大医療技術短大看護学科卒。京大博士(人間・環境学)。8年間の臨床の後,京大医療技術短大助手,名大助教授,滋賀医大助教授を経て,2005年より京大病院副看護部長,07年より看護部長(病院長補佐を兼任)。11年4月より現職。よい看護を実践するには仕組みがいる――それがどんなに難しく,また大切なことかを,管理者として学んだ。現在は,看護における教育的機能やセルフマネジメント支援に関心を寄せている。日本糖尿病教育・看護学会理事,日本看護診断学会理事。

「人材育成=集合研修」ではない,という認識が企業の間で広まってきた。人事部ではなく,現場が主体となって教育していくことが重視されつつある。

中原淳氏
東大教育学部卒。阪大博士(人間科学)。メディア教育開発センター(現・放送大学),マサチューセッツ工科大客員研究員等を経て,2006年より現職(07年より東大大学院学際情報学府准教授を兼任)。「大人の学びを科学する」をテーマに,企業・組織における人々の学習・コミュニケーション・リーダーシップについて研究している。専門は経営学習論,組織行動論。ブログ「NAKAHARA-LAB.NET」

同じ学習環境の中でも,実践力を向上していく人とそうでない人がいて,その違いはやはり,「学び方」を知っているか否かのように感じる。

浅香えみ子氏
法政大経済学部卒。女子医大修士(看護学),青森県立保健大博士後期課程在学中。日看協看護研修学校出向を経て,2008年より現職。現在,救命救急センター・心臓血管外科・循環器内科・ICU・HCUの師長を兼務する院内教育担当者として,また日本医療教授システム学会においては「患者急変対応コースfor Nurses」担当理事として,医療者の効果的な学習の在り方を模索している。救急看護認定看護師。

新人研修で大切にしているのは,振り返りの時間を持つこと。振り返る習慣を付けることで,自らの経験を次の看護に活かせるようになる。

澤井信江氏
京大医療技術短大看護学科卒。龍谷大修士(経営学)。13年間の臨床の後,滋賀医大看護学科助手,滋賀医大病院看護師長を経て2009年より現職。「臨床教育看護師育成プラン」(文科省「看護職キャリアシステム構築プラン」選定)の実施を目的に設置された看護臨床教育センターでは,医学部附属病院と医学部看護学科の連携により,臨床看護職および基礎教育課程の教育レベル向上に尽力している。