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第2920号 2011年3月14日


医療関連感染対策の未来を見つめて

第26回日本環境感染学会開催


 第26回日本環境感染学会が2月18-19日に大久保憲会長(東京医療保健大)のもと,パシフィコ横浜(横浜市)にて開催された。医療関連感染の制御に携わるすべての医療者が集う本学会。感染症のグローバル化が進展し,多剤耐性菌のアウトブレイクや新型インフルエンザによるパンデミックが医療界,ひいては社会に大きな混乱を招くなか,それを最小限に防ぐ感染対策の役割は重みを増してきている。

 本紙では,耐性菌克服に向けた取り組みと感染症疫学について議論した2つのシンポジウムのもようを報告する。


過去のアウトブレイク経験を未来に生かす

大久保憲会長
 アウトブレイク発生時には,いかに早く原因菌を分離し対策を講じるかが求められるが,原因の特定が遅れ感染が拡大してしまったという報告も多い。シンポジウム「集団発生事例から学ぶ耐性菌の克服」(司会=女子医大・戸塚恭一氏,岡山大病院・渡邉都貴子氏)では,過去に発生した耐性菌アウトブレイクを材料に,各施設がとった実際の対策を4人の演者が発言した。

 最初に登壇した朝野和典氏(阪大)は,2004年と07年に同大病院で発生したMDRP(多剤耐性緑膿菌)アウトブレイクについて報告。本事例では,感染経路としてともに中央洗浄の内視鏡が疑われたことから,08年4月より酵素系洗剤による洗浄を追加するなど内視鏡の洗浄レベルを高度化したという。結果,その後アウトブレイクは1件も発生せず,またMDRPの分離自体も08年以降有意に減少したことから,認知されていない潜在的な感染自体も防げていると氏は説明。さらなる感染対策として,潜在的な院内感染の認知や交差感染の認識が次の目標になると説明した。

 福岡大病院の髙田徹氏は,同院で26人の感染者が確認された,多剤耐性アシネトバクター(MDRA)集団発生を報告。保菌者でも感染徴候に乏しく,乾燥にも強いMDRAには,環境に長期間とどまり二次的感染を起こしやすいという特徴がある。本事例でも,感染徴候の乏しさから認知が遅れ,接触感染により感染が拡大したと説明。アウトブレイクの認知後は,水周りの消毒の徹底や包交車のベッドサイドへの搬入禁止といった,環境清掃の徹底を実施したという。その結果,MDRA以外にMRSA分離も低下したと報告。氏は,MDRA対策として,初期のコホーティングの徹底による封じ込めが最も重要と結論付けた。

 引き続きVRE(バンコマイシン耐性腸球菌)集団発生について稲垣薫氏(西尾市民病院)が報告した。07年2月から始まった同院でのVREアウトブレイクは,長期持続陽性患者や再陽性化する患者の発生で制御に難渋したが,国立感染研実地疫学専門家養成コース(FETP)の指導を受け適切な対処を行ったところ拡大を阻止することができたという。そして氏は,この経験から学んだこととして拡大スクリーニングによる保菌者の特定や集中管理,清拭・おむつ交換といった看護手順の統一化などを挙げ,現在の対策に生かしていると紹介した。

 山本剛氏(西神戸医療センター)は,大きな問題となりつつある新規薬剤耐性グラム陰性桿菌について,世界の現況を報告した。カルバペネム耐性のNDM-1やKPC産生のグラム陰性桿菌は,現在世界各地で感染が拡大している。また,KPC産生のKlebsiella Pneumoniaeは非産生株よりも死亡率が高く脅威となっているという。氏は,このような新規の耐性菌を迎え撃つ策として,(1)遺伝子型の精査を含めた院内外の耐性菌サーベイランス体制の構築,(2)適切な院内感染対策,(3)新薬導入などの治療法の開発,の3点を挙げ,今後の集団発生に備えるよう訴えた。

感染症データを正しく読み解くには

 感染対策の現場では,各種サーベイランスや抗菌薬のアンチバイオグラムなど,疫学データが日々集められている。しかしデータは集めたものの,その解析や解釈に苦慮しデータを生かしきれていない施設もあるのが現状だ。シンポジウム「感染症疫学の重要性――データは語る」(司会=国立成育医療研究センター・齋藤昭彦氏,都立小児総合医療センター・吉田眞紀子氏)では,疫学の視点による感染症データの見かたを4人の演者が紹介した。

 ウイルスの基礎研究に携わる鈴木陽氏(東北大)は,氏らがフィリピンで行っている小児肺炎の疫学研究を紹介した。国連ミレニアム開発目標(2015年までに小児死亡率を1990年比で3分の1とする)の施行でワクチン接種などが進んでいるものの,途上国における小児肺炎の死亡率はあまり低下していない。氏はこの原因として,肺炎の起因病原体がワクチン・抗菌薬が有効でないウイルスであることを突き止め,治療にもつなげているという。以上の経験から,臨床と疫学の両者で感染症データを共有していくことが重要とまとめた。

 神谷元氏(国立感染研)は,ワクチンにまつわる感染症データの解釈法を解説した。ワクチンをめぐっては,発病者の出現に伴いその効果に疑問符が付けられることもある。効果を考える際は,ワクチン有効率〔=(1-接種者における発症率)/(非接種者における発症率)〕で評価することが大切として,接種率のさらなる向上を訴えた。またわが国での「ワクチン実施率」は,接種対象年齢人口に対する接種数で求められる数字であるため,対象年齢以外の接種者も含まれることがある点を指摘。数字に惑わされないよう,図や表,また数字の裏に隠された本当の意味をよく考え,正しいアクションにつなげていくことを要望した。

 続いて堀成美氏(聖路加看護大)が,性感染症の観点から発言した。わが国の感染症発生動向調査で実施されている「定点報告」と「全数報告」について,それぞれの課題を提示。性器クラミジアなどで実施されている定点報告では,自治体ごとに定点となる医療機関の設定基準が異なるとともに,都市部では近県のデータを含むことがあるとし,地域のトレンドが正確に反映されていない可能性があると分析した。またHIVなどで行われる全数報告では,精度に課題があることからパートナーへの検査の勧奨の必要性を指摘した。さらに疫学データを感染対策のアクションに生かすことが重要と説明。流行レベル情報は検査前確率や予防内服の判断に用いることができるなど,疫学データの使い方についても解説し,より正確なデータを集めていくことが重要との見解を示した。

 最後に登壇した司会の齋藤氏は,小児科医の立場から病院疫学の意義について発言した。患者や家族との接触が濃密となる小児医療では医療関連感染のリスクが高く,感染管理にはモニタリングが重要となる。氏は自らの経験から,医療関連感染サーベイランスの意義を,感染症の現状把握のほか,感染症予防への関心を高める部分にあると説明。患者情報や抗菌薬使用状況などの疫学データの蓄積が,感染症に対する多面的なアプローチにつながることから,その情報をまとめる病院疫学者が必要であるとし,専門家育成の重要性を強調した。