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第2900号 2010年10月18日


小テストで学ぶ “フィジカルアセスメント” for Nurses

【第1回】連載開始にあたって

川島篤志(市立福知山市民病院総合内科医長)


 患者さんの身体は,情報の宝庫。“身体を診る能力=フィジカルアセスメント”を身に付けることで,日常の看護はさらに楽しく,充実したものになるはずです。

 そこで本連載では,福知山市民病院でナース向けに実施されている“フィジカルアセスメントの小テスト”を紙上再録しました。テストと言っても,決まった答えはありません。一人で,友達と,同僚と,ぜひ繰り返し小テストに挑戦し,自分なりのフィジカルアセスメントのコツ,見つけてみてください。

◆小テストラインナップ(予定)
●Vital sign
●聴診:呼吸と循環
●入院中の診断・発熱・胸痛・嘔吐……
●緊急時
●チューブ管理
●その他:全体の観察・ADLなど


医師に必須の身体診察能力,でも……

 「看護師に身体診察能力は必要か?」この問いに一医師が簡単に答えるのはおこがましいことです。一方,「医師にとって,身体診察は必要か?」という問いになら答えてもよいかもしれません。「病歴聴取」と双璧をなして,「身体診察」は基本的臨床能力であり,患者とのコミュニケーションという側面を含めて,「必須のものである」と。

 しかし,実際に身体診察を重要視している医師はどのくらいいるでしょうか? もちろん統計などありませんが,実感としてあまり多くないように思います。看護師の方々にとっても,身体所見を重要視した医師のカルテや,症例検討中に身体所見の議論をしている風景を見る機会は,実のところ少ないのではないでしょうか。

 筆者は以前より,医師・医学生を対象に「身体所見の小テスト」と銘打って,「活きた身体所見を取る方法」の講演を行ってきました。その際のアンケートでも,「身体所見に自信がない」といった意見が多くみられます。また「学びたいけれど機会がない」「身体所見について議論をすることがない」といった意見も多くあり,それが日本の医療の現状だと感じています。

看護師とフィジカルアセスメント

 では,看護師に身体診察能力(同義ではないと承知の上で,以下,フィジカルアセスメント)は必要か? という問いに戻ると,やはり必要ではないかと思いますし,実は皆,学びたいし,議論したい人も多いのではないでしょうか。

 筆者は,現在の勤務先である福知山市民病院に赴任後,看護師を対象としたフィジカルアセスメントの講演会に参加する機会を得ました。筆者にとっては今まで耳にしたことのなかった(と思う)取り組みであり,病院と看護部の熱意を感じました。のちに香川惠造院長の「教育力のない病院に未来はない」という理念を知って,納得した次第です。

 事前に看護師向けの教科書を見せてもらうと,平易な文章で書かれてはいるものの,その内容は医師対象の教科書にも匹敵するほど高度なものでした。

 フィジカルアセスメントに関する書籍の執筆者によって行われた講演は,聴衆を引き込む素晴らしい内容でした。と同時に,「やっぱり……」と思えるものがありました。結論から言うと,(1)実践的であっても実現は難しい内容があること,(2)共通の言語の重要性,をあらためて感じたのです。

 (1)に関しては,具体的に言うと「頸静脈の所見は有用である」とあっても,何割の看護師がその所見を取れるだろうか? 「IV音の聴取の仕方」を説明しても,IV音が聴けないタイプの聴診器を持っている看護師がいたらどうするのだろうか? といった懸念が生じました。こんな書き方をすると看護師の方から反発を受けるかもしれませんが,これは“医師でも無理”なことです。身体診察に興味を持って,熱心に取り組んでいる医師集団でも,なかなか実行できることではないのです。

小テストを用いた講義の進め方

 そうした背景のなか,看護師のフィジカルアセスメント教育に協力してもらえないかと,当院の森由香里看護部長から相談を受けました。

 これも大変ありがたいことでした。先ほど(2)で述べたように,看護師のフィジカルアセスメントが医師の臨床判断に活かされ,同時に医師の身体所見が看護師のアセスメントに活かされるには,相互理解とともに共通の言語(看護師間での共通言語という意味だけでなく,医師-看護師間での共通言語)が必要だと筆者は考えていました。そのため,こうして声をかけてもらったことは,院内で身体診察を重要視する文化を創るための大きな一歩だと感じたのです。

 実質的な話を詰めていく際には,自身の経験をもとに「単回の講演では習得できないので,できれば複数回に分けて,しかも小テスト形式で繰り返し行うこと」を,副看護師長会で提案し,了解を得ました。その結果,「Physical Assessment小テスト:市立福知山市民病院 看護師版」が始まることになりました。

 講義は,フィジカルアセスメントに関連する項目を6つに分け,年間6回,小テストを用いて行う予定です。一年限りのものではなく,今後も毎年繰り返し行われる予定で,新規採用看護師は受講必須とし,それ以外の看護師も,経験年数を問わず繰り返し受講可としています。

 講義では,A4裏表に約20の質問が設定された小テストを用い,その答え合わせを双方向式で行っていきます。参加者を順次当てながら進行しますが,基本的に“間違った答えはなく”,批判・否定することなく,楽しい雰囲気で進めていくことを心がけています。現時点では予習を課すことなくその場でテストを配布して始めていますが,予習してきてもらうほうが円滑に運営できるかもしれません。講義は約60分で終了することを目標としていますが,場を盛り上げようと“脱線が多くなる”と,長くなってしまう傾向にあります(筆者の悪い癖です)。

 最終目標は,繰り返し小テストを行い,見直し,個人もしくは各病棟で答えを見つけ,フィジカルアセスメントを重要視する文化を創ってもらうことです。ですから決して答えは配布しない方針にしていますが,本連載では,各回で答えのヒントを披露していく予定です。

小テストを繰り返し,病院全体の診療レベルの向上を

 さて,この小テストの末尾には,「あなたの理解度は? RIMEモデルでチェック!」という項目を設けました(第2回以降を参照)。

 RIMEモデルとは学習者の習熟段階評価法の1つであり,講義の理解度を表します。“RIME”はReporter(報告ができる),Interpreter(解釈ができる),Manager(対応ができる),Educator(教育ができる)という4つの言葉の頭文字を取ったもので,最も習熟度が高いのはEとなります。評価方法としては,自分の理解度に応じて,Rが50,Iが30,Mが15,Eが5などと合計が100になるように割り振ります。もちろん,自己評価で十分です。

 この評価法は,看護師のフィジカルアセスメントにおいて「単純な報告(=Reporter)では面白くないですよ!」,「指導・教育(=Educator)できることを目標にしましょう!」ということを暗に呼びかけています。繰り返し研修を受けることによってRの割合が減り,I/M/Eの割合が増えるようになったころ,病院内の診療レベルが上昇したり,身体診察・フィジカルアセスメントを大事にする文化が醸成されてくるのではないかと思い,非常に楽しみにしているところです。

 最終的には,小テストの皆勤者や2周目の完走者を表彰するなどしつつ,各項目の講師を看護師サイドから輩出してもらいたいと思っています。この講師もMaster of Physical assessment in Fukuchiyama(MPF)として表彰して,ピンバッジをつけたらカッコいいかも? などと勝手な妄想も抱いています。

 まだ当院でも始まったばかりであり,未完成品をお披露目する恥ずかしさもあるのですが,皆さんからのご意見をいただきながら,よりよいものを創ってみたいと思う次第です。

 最後になりますが,次回から始まる小テストの設問や解説は,あくまで看護学を学んでいない,病棟で勤務している一内科医師からの視点であることをご了解の上,読み進めていただけたら幸いです。

つづく


川島篤志
1997年筑波大卒。市立舞鶴市民病院,ジョンズ・ホプキンス大公衆衛生大学院(MPH取得)などを経て,2002年市立堺病院総合内科。08年11月より現職。もともとは家庭医志向でしたが,「地域基幹病院から地域医療を支える」ことを目標に,生涯この地で病院勤務医(ホスピタリスト)を続ける予定。院内で看護師の教育・研修へのかかわりも,良い病院づくりの一歩,と思っています。

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