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第2898号 2010年10月4日


すべての年次で継続的に教育
医・歯・薬・看護・PT・OTの合同学習

昭和大学


 昭和大を取材したのは5日間からなる「学部連携病棟実習」の4-5日目。この実習では,各学部から5年生(保健医療学部は4年生)が1名ずつ参加して5-7名で1グループをつくり,一人の患者を担当する。実習中は,できるだけグループで行動し,他学科の学生が患者とかかわる際に駆使する知識や技術を学び,チーム医療を理解することをめざす。ここでは,70代女性のパーキンソン病患者を担当したグループ(メンバーは医・歯・薬・看護・作業療法の学生各1名)が5日目に行った振り返りのミーティングに沿って,実習で学生たちはどのような場面に出合い,何を学んだのか,紹介する。

患者とのかかわりに各職種の個性が現れる

 振り返りではまず,医学生から担当患者の身体的所見や検査値が報告され,MIBG心筋シンチグラフィの結果などからパーキンソン病と診断された過程が示された。続いて,看護学生から食事,排泄,コミュニケーション等をもとにしたADL評価の結果が,薬学生から痛みや不眠などの患者の状態に応じた服薬状況が示された。

 続いて,実習中に集中的にアプローチした点に関する報告が行われた。

(1)振戦:右上下肢を中心に認め,緊張なども影響している様子だった。そこで,実習3日目に薬学部学生も服薬指導に参加してパーキンソン病治療薬の服用回数を増やしたところ,症状は改善された。

(2)首下がり:症状の増悪・寛解が1日のうちに繰り返されていたが,リハビリなどによって改善傾向を見いだすことができた。マッサージやストレッチで股関節・脊椎の伸展を促し,首下がりの改善に努めるなどリハビリによる治療を行った。

 また,自宅では家事もこなすという患者のことを考え,家事に必要とされる握力の基準値10kgwを維持するためのトレーニングも行い,ADLの改善・維持を図った。

(3)多汗:実習初日の会話・リハビリ時に目立ち,学生グループも原因や対応について検討。2日目以降は改善していき,最終日にはほとんど認められなくなった。

(4)不眠:実習前に抗不安薬の服用を中断したことが一因と学生たちは考え,主治医への提案により催眠薬を就寝前に処方したことで改善された。

(5)不満・不安: 実習初日は「学生の実習に協力しなければよかった」と思っていたようだが,実習が進むにつれて,次第に学生たちに悩みを打ち明けるようになった。「月に一度通っている保健所で,同じパーキンソン病の人の症状が進んでいくのをみてきた。自分もそうなるのか」「薬の量が増えてきている」など,さまざまな不安を口にしていたが,学生グループの丁寧な説明もあり,不安もほとんど緩和した。

(6)口腔ケア:歯磨きのサポートや口腔内診査を実施。口腔内診査では,パーキンソン病の入院患者の口腔内としては比較的清潔だが,ケアを怠ると誤嚥性肺炎になる恐れがあると判断。また,就寝時も入れたままの一本義歯は誤飲も懸念され,これらの点への介入が指導をする歯科医師と医学生を中心に検討された。しかし,患者は歯科治療が苦手であったため,徐々に介入していくこととし,まず義歯洗浄を実施した。これにより,患者は清涼感を感じ,口腔ケアに前向きな姿勢を示すようになった。

 この「チーム」の個性と職種連携の軌跡を,これらの6項目の中にみることができた。病態と症状の把握では医学生が,薬の処方支援と服薬指導では薬学生が,リハビリや退院後の生活支援では作業療法学生が,患者の心理面の理解や声かけでは看護学生が,口腔ケアでは歯学生が,それぞれ積極的に行動し,患者のケアに努めていた。実習生の感想を別欄にて紹介する。

「学部を超えて」教育理念に込めた思いを形に

 昭和大のIPEプログラム確立の原点は,「昭和大学の教育理念」に謳われている「学部の枠を越えてともに学び,互いに理解し合え,協力できる人材を育成する」という言葉だ。

昭和大学附属病院呼吸器内科病棟で行われた「学部連携病棟実習」トライアルで,看護学生が血圧測定を行う場面。生活や病気に関する悩みなどがないか,患者に声をかけながら測定する。処置の合間に患者の情報をさりげなく引き出す技術は看護師の専門分野であり,グループの他学部メンバーも血圧測定に取り組む看護学生を熱心に見学していた。
 2006-08年度にかけて文科省の支援(「地域医療等社会的ニーズに対応した質の高い医療人養成推進プログラム(医療人GP)」)を受け,学部合同の早期体験実習やPBLチュートリアルなどのチーム医療の基礎を作る4学部連携カリキュラムを,低学年の学生を対象に作成(「チーム医療の有用性を実感する参加型学習」事業)()。さらに09年度からは,文科省「大学教育推進プログラム」支援のもと,高学年の学生を対象とするカリキュラムの立ち上げに取り組んでいる(「チーム医療を実現する体系的学士課程の構築――医系総合大学の特色を活かした参加型のチーム医療学習による医療人養成カリキュラム」事業)。現在,表のうち,「チーム医療実践の基盤を構築する」までのカリキュラムが実際に運用されている。一方,5-6年生を対象としたものは,学生の協力を得ながら実習を行い,カリキュラムの不具合をチェックする「トライアル」と呼ばれる試験運用を実施中だ。今回取材した「学部連携病棟実習」も「トライアル」の1つで,各学部の学生に協力を得ながら23グループを作り,7・10・12月と3回に分けて実施する予定となっている。

 昭和大のIPEカリキュラム(5-6年生対象のカリキュラムは試験運用中)

 トライアルに協力する学生の大半は自主的な参加だという。学生と教職員が力を出し合うことにより,カリキュラムの整備が着々と進んでいる。


実習に参加して学んだことは?


医師の役割は,総合的視野で患者さんの人生を案内すること

横山加奈子さん(医学部5年)


 看護師は患者さんやその家族の思いに寄り添い,身体的,精神的ケアを行う。作業療法士は,リハビリを通して入院中,入院後の患者さんの生活を支える。歯科医師は,歯科治療を通して患者さんの健康を支える。薬剤師は,患者さんの背景を知り,それぞれに必要とされる投薬を考える。

 以上が4学部合同で行われた病院実習で,他学部の現場への取り組みを見て,私が感じたそれぞれの専門性です。それぞれが専門性を認識して,それぞれの視点で患者さんと向き合っていました。それでは医師は? 医師の仕事とは? それを実習期間中ずっと問われていたように思います。

 実習中,毎日患者さんのところへ行き様子を伺い,診断・治療方針は今のままでいいのかさまざまな視点から考えました。しかしやはり私は「医師としてできること」がよくわからなかったので,「医師に求められること」を探ることにしました。

 まず医師に求められているのは,患者さんの健康を支えるのに必要とされる,さまざまな医療職の視点(専門性)の把握だと感じました。そしてさらに患者さんのいのち,健康を守っていくためにそれぞれの視点をどう活かすかを考え,医療というフィールドでよりよい生き方を患者さんに案内していくことが求められます。つまり,医師とは総合的な視野で患者さんの人生を案内していく責任者なのだと感じました。

 私たち医学生は医師としてやりたいことを中心に医師人生を考えがちです。しかし,患者さんが必要としてくれるからこそ医師という仕事が成り立つということを,今回の実習を通してあらためて感じました。このような意識のもと,医師の専門性というものを考え続けていきたいと思います。


チーム内のさまざまな視点によって,患者さんのニーズをくみ取る

篠原七恵さん(保健医療学部看護学科4年)


 今回,他学部の学生の実習を見学した中で最も印象に残っていることは,歯学生の口腔ケアです。当初,患者さんは総入れ歯を使用していましたが,自身で歯磨きや入れ歯の手入れを行うことができており,特別なケアは必要ないように見えました。しかし,歯学生による入れ歯のケア,歯磨きの仕方の指導を受けると「口の中がさっぱりした。全然違うわ」ととても喜んでいました。今まで,病棟での「歯医者さん」のイメージが湧きませんでしたが,病棟における歯科の役割や口腔ケアの大切さを理解することができました。

 チーム内のさまざまな視点から患者さんを看ることによって,看護の視点のみでは見落としてしまいそうなこともくみ取ることができ,充実したケアを行うことができると学びました。患者さんを中心とし,各職種が専門性を生かした医療を実践することの大切さを肌で感じることができました。

 今後,実習で学んだことを生かし,各職種の相互理解を深めるとともに情報共有を行い,連携して患者さんのニーズを満たす医療を実践していきたいと思います。


IPEの秘訣は,施設の整備と教職員の密な連携
木内祐二氏(昭和大学薬学部教授/学部連携教育運営委員会委員長)に聞く


――昭和大の1年生は寮生活をするそうですね。

木内祐二氏
木内 はい。原則的に所属学部の異なる4人が一部屋に生活することで,自分とは異なる医療職をめざす人がどんな勉強をし,どんな考え方をするのかを知ることができます。他職種への理解を深める基盤づくりというわけです。

――IPEは寮生活から始まるとも言えますね。

木内 寮で一緒だった学生同士は,寮生活を終えた2年生以降も助け合って勉強しているようです。薬のことがわからなかったら同部屋だった薬学生に聞けばいい,病態のことがわからなかったら医学生に聞けばいい,という具合です。カリキュラムにも4学部合同の科目を多く設けており,各学部の1年次のカリキュラムの約6割は共通で,学部合同の講義や実習,PBLチュートリアルなどの演習も頻繁に行っています。

――2年生以降も学部合同の大規模な実習が続きます。

木内 それを可能にしている要因のひとつは,本学の附属病院です。8施設・計約3200床の附属病院が,多くの学生の多様な学びの希望を実現する場となります。

――各学部の教職員の連携はどうされていますか。

木内 学部長会の指導のもとに4学部の教職員からなる学部連携教育運営委員会を設置し,学部合同のPBLやさまざまな実習の運営および自己評価をしています。また,各学部内に教育推進室(薬学部は教育推進センター)を設置し,各学部のカリキュラムを長期的な視点で検討しています。もちろん,各推進室間の情報交換も密に行うようにしています。

 連携のおかげか,PBLや病院実習における学生への指導は原則として4学部の教職員が協力して行い,病院スタッフの負担を最小限にすることができています。ただ,実際には多くの病院スタッフの方が学生の指導を自発的に行ってくれています。これは,昭和大学の学生にチーム医療の重要性を理解した医療者になってほしいという温かい気持ちの表れで,とても感謝しています。

――IPEを推進していく上で,たいへんなことは何ですか?

木内 まず,PBLや実習へ向けて各学部の学習状況の足並みをそろえることですね。各学部の教育関係の先生に集まってもらって,ワークショップ形式の泊りがけのディスカッションを繰り返し行い,カリキュラムを作っていきます。

 また,PBLチュートリアルのシナリオ作りもディスカッションを何度も重ねる必要がある,手のかかるものです。シナリオができたらトライアルをしてチェックします。シナリオ設定がよくないと,所属学部の専門性を生かせず議論に参加できない学生が出たり,こちらの想定と異なる議論が進んでしまったりすることがあるためです。こうした点を何度も修正する必要が出てきますので,1つのシナリオを作るためには,半年ぐらいかかりますね。シナリオも使い回しをしていては学習効果が落ちてしまうので,1年生,3年生ともに複数のテーマを用意し,毎年異なるものを用いています。

 実習では,担当する患者さんの疾患がポイントの一つになります。すべての学部の学生が専門性を発揮してかかわれるような病状の患者さんでなければ,チーム医療を実感できないからです。このときには,全附属病院・病棟の先生方との情報交換は不可欠ですね。

――関連職種連携は,教員にも求められるということですね。

木内 カリキュラム作りには膨大な時間がかかりますが,大切なことは,各教員がよりよい教育の実現に向けて一丸となることだと思います。本学には以前からそうした取り組みがありましたし,学長・理事長も積極的にサポートしてくださっていることが,現在につながっているのだと思います。

 実習では,学生は多様な専門性をうまく融合させて,個々の職種だけでは集められないような情報を短時間で集めてきてくれます。それが,患者さんの思いや苦しみに気づいたり,患者さんの回復を実感し,喜びの表情を感じ取ったりする力を倍増させ,患者さんの利益と,やりがいのある医療につながります。それがIPEの目的であり,学習効果だと私は思っています。今後のさらなる普及を願います。

(了)