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第2880号 2010年5月24日


【座談会】

精神疾患の早期発見と
治療への道筋を探る

水野雅文氏(東邦大学医学部教授 精神神経医学)=司会
鈴木道雄氏(富山大学大学院 医学薬学研究部教授 神経精神医学)
岩田仲生氏(藤田保健衛生大学医学部教授 精神医学)


 Early Intervention(早期介入)とは,非特異的な精神・身体症状から,精神病状態に発展しかねない症候をいち早く発見し,適切な治療を行って早期精神病の重症化・慢性化を防ぐという一連の方針を指す。近年精神科領域においてこの早期介入への機運が高まっており,日本でも体系立った議論が始まろうとしている。

 そこで本紙では,このほど医学書院より発刊された『早期精神病の診断と治療』の監訳を担当され,日本の本領域を牽引している三氏に,早期介入の意義と重要性について語っていただいた。


大きな流れが生まれつつある,精神疾患への早期介入

水野 この数年,国際学会,特に統合失調症を対象とした学会に行くと,発表演題の3分の1ほどを早期介入に関連するテーマが占めており,その盛り上がりを感じます。この分野におけるわが国の研究の立ち遅れが非常に心配されていましたが,ようやく日本精神保健・予防学会や精神科早期治療研究会など専門の研究会も活発になってきました。

 身体疾患では早期介入はもはや当然のことですが,精神科においても,クレペリン(Emil Kraepelin)やブロイラー(Eugen Bleuler)の時代から,病気の徴候は早く見つけ治療したほうがより予後が良いと書かれており,必ずしも新しい概念というわけではありません。それが今,あらためて注目されている背景として,私は以下の3点を考えています。

 第一に,精神科治療の中心が病院から地域へ移行したことが挙げられるでしょう。地域での生活と治療を効率よく両立していくために,疾患が慢性化する前にできるだけ早く発見・治療を行うという考え方が,諸外国では当たり前になりつつあります。

 第二の背景として,非定型抗精神病薬が広く行き渡り,副作用の少ない治療が早期から行えるようになってきたこと。第三に,心理教育・認知行動療法など心理社会的側面からのアプローチが普及し,早期からフォローする体制が整ってきたことが考えられます。

 生物学的な見地からは,早期介入への機運の高まりについてはどのようにとらえられているのでしょうか。

岩田 最近では研究の発達により,かつてのクレペリンらによるカテゴリー分類を超えて,疾患の共通点が見えてくるようになりました。例えば統合失調症と双極性障害は,神経の発達の段階で何かが起きるという点で原因の根幹は共通しており,初発症状もある程度重なることが確実視されつつあります。精神疾患を包括的に考えることができれば,臨床家もより早く,一貫した治療の方策を講じやすくなります。さらに,早期の精神病症状が神経系に対し何らかの不可逆的な障害を及ぼす可能性も指摘されはじめていますから,そうしたことも,早期介入を推し進める原動力の一つになっていると思われます。

水野 治療の可能性と必要性がともに強まっているということですね。今回の座談会では,こうした生物学的側面と社会的な側面の両方から,早期介入の重要性を導き出したいと思います。

早期介入の実際的概念――「早期精神病」とは何か

水野 早期介入の実践のためまずおさえておきたいのが,“Early Psychosis”, つまり「早期精神病」という言葉です。お二人はこの概念について,どのように理解しておられますか。

鈴木 私は,初回エピソードが発症して間もない時期のPsychosis(精神病状態)に加え,少し遡った前駆期も包含する概念ととらえています。初回エピソード精神病は統合失調症が中心ですが,精神病症状を伴う気分障害なども含まれ,初期に診断を確定するのは困難なことが少なくありません。前駆期にあることが疑われる場合も,その後の経過は一様ではありません。「もう少しフォローを続ければ病名がわかりそうだけれど,今はとりあえず早期精神病としてまとめておこう」というような,特異的な診断がまだはっきりとつかない状態像を包含しており,診断学的にはあいまいな概念だと感じます。

 ただ,従来しばしば行われていたように,特異的な診断の絞り込みができるまで治療を待っていては遅きに失する場合もあります。その点では,臨床に則した前向きな視点から生まれた実際的な用語だと思います。

岩田 臨床現場にいると,初診の段階で,もう何年も前から何らかの症状があったと明かされる患者さんが非常に多いと感じます。病気の発症そのものは,診断がつくかなり前にまで遡れるということです。そうした,漠然としているけれど「一風変わった精神状態を呈する」状態を理解し,できるだけ早いうちに手を差し伸べることが現在の精神医学にあらためて問われています。そしてそのためのツールとして,早期精神病という言葉を有効に使えるのではないかと考えています。

水野 では,早期精神病治療に関する新しい知見やその臨床応用の可能性について伺いたいと思います。まず,脳画像研究の分野ではいかがですか。

鈴木 前駆期・初回エピソードといった病初期に脳に何らかの変化が起こることについては,脳構造画像の研究でもエビデンスができつつあります。

 統合失調症では,脳室の拡大や脳灰白質の減少など軽度の脳構造変化が認められますが,こうした変化は出生前や生後早期の発達障害に起因しており,進行するものではないと従来は考えられていました。しかし近年,初回エピソードの時期に前頭葉や側頭葉を中心に,特に上側頭回などでは年間5%程度の,かなり劇的ともいえる灰白質の減少が生じることがわかってきました。これは,臨床的にさまざまなことが起こって進行する病初期に一致して,脳の変化も進行していくことを示唆しています。

水野 前駆期や精神病発症リスクの高い状態を対象とした研究も盛んですね。

鈴木 はい。そのような状態にある人たちをフォローすると,一部は実際にPsychosisを発症するのですが,発症した人は発症しなかった人に比して,同じような症状を呈している発症前の時期から,より多くの脳部位で灰白質が減少していることが報告されています。また発症の前後に進行性の変化が起きており,上側頭回などでは初回エピソードのころと同程度の変化が生じていることも報告されています。このように,脳の進行性変化が明らかなPsychosis発症の前から起こり,病態の進行に関与している可能性が高くなっていると言えます。さらに,そのような脳画像所見から,将来のPsychosisの顕在発症を予測しようという研究も少しずつ始まってきています。

水野 そのような脳の変化を抑制するための研究は進んでいるのでしょうか。

鈴木 最近では,早期に使用することで,脳の進行性変化をある程度抑制・改善できる可能性のある抗精神病薬についての知見も出てきています。また,まだほとんどエビデンスはありませんが,神経保護作用や抗酸化作用のある薬,あるいは免疫を安定させる薬による脳の進行性変化の抑制,または発症自体の予防が可能か,といった研究も行われています。必ずしも悲観的になる必要はなく,今後の発展に注目すべきだと思います。

■遺伝要因解析のベースが作られつつある

水野 遺伝研究はどのように進んできていますか。

岩田 統合失調症においても双極性障害においても,ようやく研究が深まってきたと実感しています。はたから見ていると,遺伝研究はあまり進んでいないように見えるかもしれないのですが,実際には,まだ解釈されていないデータが大量に集まってきており,それを読み解くのに時間がかかっている状況と言ったほうがよいと思います

水野 統合失調症や双極性障害の原因の8割を遺伝要因が占めるといわれますが,その実態が次第に明らかになってきているということですね。

岩田 はい。少し詳しくお話しすると,統合失調症の場合,300-800個ほどの疾患感受性に関連するSNP(1塩基多型)が存在することが予測されており,その組み合わせは個々人によってまったく違います。それぞれのSNPの影響の程度は1.1倍,1.2倍などと非常に小さいのですが,数百個がさまざまなバリエーションで存在することにより,それが遺伝要因解析のベースとなります。

 もう1つわかってきたのは,数千-数百万塩基の単位で,ヒトゲノムの複写数の異なる部分(コピー数多型:CNVs)があることです。だいたい1人あたり,非常に大きなサイズ(百万塩基)のものだけ見ても,1個はあります。CNVsが人間の形質に与える影響はかなり大きく,場合によっては10倍以上の確率で発症しやすくなることが明らかになってきています。数百個のSNPと数個のCNVによって,その人自身の疾患が理解される。それが今,遺伝研究が到達している精神疾患への考え方です。

 さらに,SNPとCNVから成る基礎データは生まれてから死ぬまで変わらない上,完璧に測定できます。ですからこのデータをベースに,環境要因との関連や効果的な介入方法を突き詰めていけば,場合によっては生まれたときから,その人にとって最も健康的でいきいきと人生を送れるプログラムを作ることができるのではないか,と思っています。

水野 従来の遺伝子治療のイメージとは,まったく異なるものになりそうですね。

岩田 そうですね。数十年後には,例えるならフェニルケトン尿症へのアプローチのように,ある栄養素が足りなくなることがわかればそれを食べる,あるいはビタミン剤を飲むといったかたちで,患者さんへの早期介入を考えていけるかもしれません。

DUP短縮に向けた課題

水野 早期介入を進める上で解決しなければならない大きな問題が,陽性症状発現後の治療開始の遅れです。その客観的指標がDUP(Duration of Untreated Psychosis:精神病未治療期間)という概念で,DUPが長いほど予後が悪いことは多くの報告で示されています。今,日本におけるDUPは平均しておよそ20か月と言われており,精神病状態の始まりから受診まで,かなり長い期間放置されていることがわかります。また,発症から2-5年間がCritical Period(治療臨界期)と呼ばれ(図),長期の予後改善をめざすリミットとされていますから,この期間内に効果的な治療を行うためにも,DUPの短縮は重要です。DUPが1-2年に及んでは,残る治療チャンスはあと2-3年,すなわち初回エピソードでの治療を徹底的に行い再発を防がないと,予後の改善には至らないのです。

 統合失調症の経過と介入

 DUPが長引く背景には,患者さんが発症してもすぐに精神科を受診しなかったり,あるいは身体症状を訴えて他科に行ってしまったり,といった現状があります。

岩田 本来,患者が受診しないならば医師が地域に出て行けばよいのですが,そのためには,現在の日本ではたくさんの時間とコストがかかります。コストが重視される市中病院やクリニックに勤める医師は,その施設から一歩も出なくなってしまう。結局,患者さんが自ら病院まで出向いてくれることを待つしかなく,治療の遅れにつながっているのではないかと思っています。

鈴木 私たちが最近少しずつ始めているのが「精神保健福祉センター」など医療機関以外の精神保健関連施設に医師や心理士が出張することです。医師による治療が必要な状態にある方も,精神科医療機関をいきなり受診するのはやはり敷居が高く感じるでしょうし,実際に受診が進んでいない現状があります。しかし精神保健福祉センターのような中間的な施設には,治療を受けるべき人から健康な人までいろいろな状態の人が訪れますから,あまり抵抗なく相談に来ることができます。コストの面から考えても,そうした現行制度の拡大も方法の1つではないでしょうか。

水野 医師が自ら施設から出て,介入のチャンスを増やすということにはまったく同感です。しかし一方で,すべての人が医師による治療を受けるまでに「機が熟している」わけではなく,そこに,精神科医療サービスをどこまで届けるか,どう届けるかというセンシティブな問題があります。専門家以外の方々とも役割を分担して,より適切な治療を提供していかなくてはならないと思うのですが,いかがでしょう。

岩田 普段は教師やカウンセラーなどが本人や家族の相談を受け,場合によっては医師が出向いて話をするという,振り分けシステムを地域ごとに展開できればよいですね。高齢者の介護などでも同様ですが,必ずしもいつも医師が往診していなくても,いざというときにすぐ医療にアクセスできるシステムが今後必要になると思います。英国などでは,既にそうしたシステムが稼動していると聞いています。

いつでも安心して相談できる

岩田 若いうちに精神病を発症すると,社会性の喪失という点で人生に非常に大きな影を落とすことになります。異性と付き合うとか就職活動するといった,社会性を学ぶための多くの機会を,病気ですべて失ってしまう。ある程度落ち着いたときに人生をやり直そうとしてもたいていは困難で,取り返しがつきません。

 そうした子どもたちに接するたびに,できるだけ早期のサポートが大切であることを痛感しています。

水野 若い方々への予防的介入に関して,どのような手段が有効でしょうか。

岩田 中学生の娘やその友達を見ていると,子どもたちにとっては「いつでも,安心して」相談できること,つまり友達のように,時間を気にせず悩みを話せることが第一だと感じます。先ほど鈴木先生もおっしゃっていましたが,抵抗なく相談できることはとても大切なのです。

 そうしたことから,24時間対応のコールセンターの設置が最も効果的だと私は思っています。メールや携帯サイトでもよいのですが,まず地域で,医療機関をベースにそうした窓口を設置し,やがては全国に広げていけたらと考えているところです。

鈴木 そうしたシステムを構築するためには,どこから動いていけばよいと思われますか。

岩田 システムを普及させる上で教育者の方々の協力は欠かせませんから,まずは地域の教育委員会としっかり議論する必要がありますね。教育委員会を通して,教師,養護教諭,スクールカウンセラーなど現場の方々にきちんと精神病に関する認識を持っていただくことが必要だと思います。

鈴木 実際に病気になっても,周囲の親や教師がなかなか病気を見抜くことができないのが現状ですよね。発症から何年も経って悪化しきってから,誰かに助けを求めるというケースはまだまだあります。ここで大きく関与してくるのは,専門家以外の一般の人に精神病に関する知識が乏しいという現状だと思います。知識があれば,より早く「これは病気の兆候かもしれない」と気付くことができ,それがDUPの短縮にかなり寄与することになるはずです。

水野 教育現場側のニーズの高まりは実感されますか。

鈴木 メンタルヘルスの問題そのものには,今非常に関心が集まっていると思います。ただ,教育現場ではどちらかというと発達障害の話題が多く,早期精神病については関心が乏しいという印象を受けています。

 現在の日本では,精神医学,特に統合失調症などの精神病性障害に関して教育を受ける機会は,子どものころにはほとんどありませんよね。

岩田 ええ。海外には小学校から統合失調症のことを教えている国が多数あります。日本においては,中学校の保健体育の教科書にストレスやうつは載っていますが,統合失調症に関してはおそらく一切記載がないでしょう。しかしどちらかといえば統合失調症のほうが本人へのダメージも大きいし,好発年齢も低く,中学生くらいでPsychosisを経験する子どもは必ずいるのが実態です。精神病というといまだに一歩退いて接している感もありますが,そこはぜひ,手を差し伸べてあげてほしいと思います。

水野 日本の精神保健のシステムをもう少し均てん化する,というとスケールが大きい話になりますが,医師に限らず,教育現場で働くさまざまな職種の人がもう少し精神保健や精神医療についての知識を深めた状態で,子どもたちの話を受け止められるようになれば理想的ですね。

 お話を進めてきて,バイオロジカルな障害を最小限にする上でも,そうした研究の進展のみならず,社会資源やシステムの整備がいかに重要であるかが実感されました。

■医師にもさらに認識を深めてほしい

水野 これまで,治療する側と治療を受ける側のかかわり方について議論してきましたが,われわれ医師の中でも,早期介入の重要性について認識を高める必要がまだまだあると感じています。この座談会の出席者は皆,臨床家であると同時に大学の教員でもありますが,今後,若い医師にどのように教育を行っていけばよいでしょうか。

 一つ例を挙げますと,私たちのところではユースクリニックと称してARMS(At-Risk Mental State:精神病発生危険状態)の患者さんの専門外来を開いています。そこで若手が診察に陪席したり,「イル ボスコ」という早期の患者さんを対象とするデイケアでさまざまなプログラムに一緒に参加する体験をしています。成書では伝えきれない,患者さんの苦痛や不全感にいち早く気付く訓練が必要だと思います。

鈴木 先ほどお話しした精神保健福祉センターと共同での「こころのリスク相談」と,ARMSに特化した専門外来である「こころのリスク外来」を,水野先生の東邦大学や東北大学精神科などに倣って,数年前から実施しています。早期介入というのは,まず精神疾患の長期予後改善のための臨床実践ですが,臨床研究の場としても重要であると位置付けています。大学の若い医師に,診療とともに研究にも取り組んでもらい,そこから新しいエビデンスを出していくことができれば,はずみがつくだろうと思っています。

岩田 私のところでも,ARMS外来を設置しようと今準備を進めているところです。このような取り組みは,発症リスクの高い状態にある方のお話をじっくり聞き,必要に応じて検査も行うという,ある意味不採算なので大学でしか行えないものですよね。しかしこうした診療がきちんと行われていて,結果に結びついていることを学生や若い医師が一度認識すれば,その後単科の精神病院や総合病院で働いたり開業したときにも,施設にこもってしまうことなく,自分から何かしようと動くきっかけになるかもしれないと思っています。

鈴木 同感です。まずは若手医師に早期介入の重要性を認識してもらい,一人前になった後,それぞれの立場で少しずつ実践してもらえるように,これから流れをつくっていくことが大切ですね。

水野 早期介入への流れを盛り上げるという意味では,学会のさらなる活発化も期待していきたいところです。本年の第14回日本精神・保健予防学会[2010年12月11-12日 於:灘尾ホール(東京都千代田区)]では,鈴木先生が会長をお務めになりますね。

鈴木 はい。テーマを「早期介入――多様な視点からのアプローチ」とし,早期介入の実践について議論し知識を修得する機会として,医師だけでなく多職種の方に参加していただける会にしたいと思っています。早期精神病については,心理社会的な視点と生物学的な視点の双方から理解を深められればと思います。また,従来この学会があまり取り扱ってこなかった領域である認知症や,高齢者の精神的な問題に対する早期介入についても検討してみることが,若者に対する介入にも役立つのではないかと思い,関連プログラムも検討しています。

水野 確かに精神科の早期介入というと,今までは統合失調症あるいはPsychosisをモデルとして考えられてきましたが,その枠にとらわれることなく柔軟に考えていくことで,よりよい解決が導けるかもしれません。精神保健全般で,スティグマに臆せず,早期に受診・治療する機会が広がっていくよう,今後も取り組みを進めていきたいと思います。本日はありがとうございました。

(了)

※「介入」という日本語には侵襲感があるとして,実際の意味をとり「早期発見・早期治療」と解題すべきという視点もあるが,今回は議論をスムーズに進めるため「介入」を使用した。

(本紙編集室)


水野雅文氏
1986年慶大医学部卒。同大大学院修了後,イタリア政府給費留学生,パドヴァ大心理学科客員教授。帰国後,慶大医学部精神神経科講師,助教授を経て,2006年より現職。東邦大大森病院精神神経科「イル ボスコ」などを通じ,統合失調症患者への早期介入,早期治療に取り組む。International Early Psychosis Association(IEPA)Board Member,日本精神保健・予防学会理事長。編著に『統合失調症の早期診断と早期介入』(中山書店)など。

鈴木道雄氏
1984年金沢大医学部卒,88年同大大学院修了。91年富山医科薬科大医学部精神神経医学講座。94-95年スウェーデン・カロリンスカ研究所への留学を経て,95年富山医科薬科大講師,98年同大医学部精神神経医学講座助教授。2007年より現職。統合失調症の脳画像による病態生理解明を主な研究テーマとしている。富山における早期介入サービス(CAST)に取り組む。

岩田仲生氏
1989年名大医学部卒。93年同大大学院修了,医学博士。93年北医療生協北病院,94年名大医学部精神科を経て,96年には米国国立衛生研究所にvisiting fellowとして留学。98年,藤田保衛大医学部精神科講師。2003年より現職。分子精神医学,遺伝精神医学,薬理遺伝学を専門とする。Love,Liberty,Psychiatry(愛,自由そして精神科)を教室の基本理念に掲げている。