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第2873号 2010年3月29日


第37回日本集中治療医学会開催

領域,職種を越え,明日の集中治療を考える


 第37回日本集中治療医学会が3月4-6日,多田恵一会長(広島市民病院)のもとリーガロイヤルホテル広島(広島市)他にて開催された。「明日の集中治療――多領域の英知をシームレスに統合しよう」をメインテーマとした今学会では,病院前救急からER,手術室そしてICUへと続くクリティカルケアの流れを結びつけ,救急医・麻酔科医などの医師に加え看護師や臨床工学技士といった集中治療にかかわる多職種の統合を目的に,集中治療を横断的に考える企画が数多く並んだ。本紙では,そのなかから会長講演と,重症感染症を学ぶ教育講演,また心肺蘇生についてのシンポジウムのもようを報告する。


最良の集中治療を行うために

多田恵一会長
 会長講演「多領域を結ぶシームレスな集中治療を求めて」では,多田氏が自身の経歴を振り返りながら,集中治療のあるべき姿について語った。氏は麻酔科医としてキャリアを積み重ねてきたが,医師となった当初から患者の予後に関与したいという目標を持っていたという。そこで,麻酔管理・術前評価といった従来の麻酔科業務を飛び出し,臨床活動の範囲を拡張してきたと自身を振り返った。徐々に業務範囲を広げながら,病棟での重症患者の全身管理に積極的に参加することで“重症患者管理は麻酔科医”というコンセンサスを確立させ麻酔科医によるICU運営を達成,さらに麻酔・周術期管理・ICU・三次救急統括的管理の実現につなげてきたという。また,予後への貢献については,麻酔やICUにおける適切な患者管理や患者情報の集積が予後を改善するとともに,術後の合併症を防ぐことが1年後あるいは5年後の予後の改善にもつながっているという研究結果を報告した。

 氏は集中治療専門医が,重症患者の治療にあたるチームを継ぎ目なくまとめることで患者の予後に貢献できることを強調。一方で,全分野を一人で行うことができる“スーパーマン”はいないことから,集中治療にかかわる各医療者の専門をシームレスに結ぶことが重要とあらためて主張した。

 最後に,優れた集中治療を行うために必須なこととして,横断的医学知識と経験,全身管理・専門能力,多領域・多職種をシームレスに束ねる高いコミュニケーション能力,の3つを挙げ,既成の概念にとらわれず幅広い見識を持って治療にあたることが大切とまとめ,講演を終えた。

適切な感染症診断を学ぶ

 重症敗血症や敗血症性ショックを含む重症感染症は,救急・集中治療領域における最大の死亡原因であるため,その適切な診断・治療は非常に重要となる。教育講演「重症感染症の診断――微生物学的手法からバイオマーカーまで」では,最近の文献的知見を交えながら,重症感染症の診断法を志馬伸朗氏(京府医大)がレクチャーした。

 氏は,感染症診断の5つのポイントとして,(1)感染症を疑うこと,(2)重症度評価,(3)感染臓器・起炎菌の絞り込み,(4)治療につなげること,(5)バイオマーカーの賢い使用法を挙げ,それぞれのポイントについて解説。まず,感染症を疑うためには,患者の全身状態や“あな,きず,くだ”といった局所臓器所見をくまなく観察し,重症度・感染フォーカス・微生物の面から感染症を探ることが重要と述べた。また,起炎菌を絞り込む微生物診断では,特に血液培養の意義を取り上げ,その検出菌は起炎菌であり菌血症は予後不良であることから,偽陰性を防ぐためにも3セット行うことを推奨した。

 バイオマーカーについては,炎症マーカーとしてよく用いられるCRPについて解説。CRPには感染臓器や起炎菌についての情報はなく,感染症以外の理由での上昇もあることから,限界を理解しながら用いることが重要と発言した。また,同じ炎症マーカーでも,より早く炎症を検出可能なプロカルシトニンのほうがCRPよりも感染症に特異的であるという文献を紹介し,プロカルシトニンの利用が抗菌薬の適正使用につながる可能性があると述べた。

心肺蘇生における蘇生率の向上をめざして

 心肺蘇生では,国際蘇生連絡協議会(ILCOR)が主導して作成するCoSTR(心肺蘇生にかかわる科学的合意と治療勧告)に則り蘇生法の指針が定められている。シンポジウム「心肺蘇生に関わるConsensus2010 最新の話題」(司会=広島大・谷川攻一氏,帝京大・坂本哲也氏)では,本年秋に予定されるCoSTRの改訂を踏まえ,心肺蘇生の最新状況を5人の演者が報告した。

 まず,石見拓氏(京大)が胸骨圧迫のみによる蘇生法を紹介。院外心停止が発生した場合,多くの一般市民は人工呼吸をためらい,救急隊が到着するまで患者が放置されることがある。氏は,胸骨圧迫だけでも何もしないのに比べ約1.7倍救命できるという文献を紹介し,シンプルな胸骨圧迫だけなら一般市民でも実行可能と提案。現在,市民に胸骨圧迫とAED使用をトレーニングする「PUSHプロジェクト」に取り組んでいると述べた。

 武田吉正氏(岡山大)は,咽頭冷却カフを用いる新しい脳低体温療法について語った。心肺蘇生の際には,早期に脳低温冷却を行い安定した体温管理を行うことで,脳への傷害を小さくできることが知られている。氏らは,喉の総頸動脈のそばに低温のカフを留置することで脳低温療法を行う臨床試験に取り組み,良好な結果が得られたと紹介した。

 引き続き,現在AHAで作成されている低体温療法のワークシートについて黒田泰弘氏(香川大)が報告。低体温療法は発作後できるだけ早く,遅くとも48時間以内に行うことが必要だという。また,低体温下での体温安定は合併症予防のため非常に重要だが,それには血管内冷却が最も適しているとの研究結果を提示した。一方で,まだ質の高い研究がワークシートに集まっていないことから,さらに研究を進める必要があるとの見解を示した。

 黒澤茶茶氏(静岡県立こども病院)は,小児領域での胸骨圧迫法を報告した。乳児・小児に対しては,どのくらいの深さで胸骨圧迫を行えばよいか,まだエビデンスが得られていない。そこで,氏らはCTで心臓までの距離を測りながら適切な深さを研究しているという。また,2009年9月から開始したMET(緊急医療チーム)にも言及。METの導入で重症患者により早い介入が可能となり,医療スタッフのレベルアップにもつながるなど,その有効性を主張した。

 最後に,石川雅巳氏(呉共済病院)が登壇。CoSTR2010の作成に参加した経験から,その作成法について発言した。CoSTR作成の最も重要な作業はワークシートを作ることだと説明し,そこで臨床的課題に対する文献の収集と評価を行い,課題が解決されたものが新ガイドラインとなると紹介。また,今回解決できなかった課題も,次回,2015年の改訂への課題となることから,多くの医療者にCoSTRへの参加を呼びかけた。