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第2867号 2010年2月15日


【interview】

患者さんの考え方や行動の幅を広げる認知行動療法

古川壽亮氏(名古屋市立大学大学院医学研究科 精神・認知・行動医学分野教授)に聞く


 ある出来事に対する人の反応は,1)発汗・動悸などの身体面,2)出来事をどう考えるかという認知,3)悲しい・楽しいなどの感情,4)行動,に現れる。このうち,本人が意識してある程度コントロールできるものが認知と行動であり,それらを変えることで身体面と感情面に生じている不具合を解消していこうとする治療法が認知行動療法(Cognitive Behavioral Therapy,CBT)である。

 CBTは,その優れた治療効果などから,今あらためて医療者・患者双方の大きな注目を集めている。本紙では,CBTのエキスパートの一人である古川壽亮氏に,CBTが注目される理由と,今後の展開について話を聞いた。


――今,CBTに注目が集まっていますが,その要因は何でしょうか。

古川 1つは,CBTが,目標が明快で,基本的に短期間で行うことができる治療法だということです。また,実際にさまざまな精神疾患等に対するエビデンスがそろっており,治療効果の高さも知られています。当院では,2時間の集団CBTを週1回のペースで10-16回行っています。その結果,現在までに約300人の患者さんにかかわり,社会不安障害では約6割,パニック障害では約8割が改善しています。

 また,薬物療法に比べて再発が少ないというのも魅力です。例えば不安障害では,急性期における治療効果は薬物療法もCBTも同程度ありますが,治療を中止あるいは中断した際の再発率は,CBTのほうが非常に低くなっています。また,うつ病に対しては治療を打ち切ったときにはどちらでも再発の可能性はかなり高くなってしまいますが,CBTのほうが再発を免れるケースが多いようです。薬物療法を用いずCBTを単独で行う場合のほかにも,薬との併用により大きな効果が上がることもわかっています。最近では,これらのメリットを知り,CBTによる治療を希望して来院される患者さんも増えてきています。

 さらに,精神疾患の枠を超えて,その適応範囲を広げていることもCBTの注目すべきポイントでしょう。例えば,日々の生活上の行動パターンが疾病の大きな原因になっている,糖尿病や心筋梗塞などの生活習慣病に対してCBTを応用する試みが進んでいます。糖尿病で言いますと,食事のコントロールや運動の習慣化,服薬遵守について教育したり,それらを守るための工夫について患者さんとともに考える際に,CBTの手法を利用しています。

多くの先駆者との出会いの中で認知行動療法を学ぶ

――先生はどのようなきっかけでCBTの道に進まれたのですか。

古川 私が最初に赴任した豊橋市民病院はうつ病の患者さんが多く,難治性の方もたくさんいました。当時の私は精神分析など精神療法全般に興味があり,CBTと出合ったのもこの1990年代初期のころです。難治性のうつ病患者さんをCBTで治療することを試みていましたが,見よう見まねで実践していたため,あまり効果は上げられませんでした。

 その後,難治性のうつ病患者さんがだんだん増えてくる中で,「私は,適切な治療を行えているのだろうか?」という疑問が大きくなっていきました。その答えを探す過程で出合ったのがEBMでした。集積された治療データを個人に応用して医療を組み立てるEBMに感銘を受けたのです。これを機に,1990年代の中ごろから後半にかけては,私はどちらかというとEBMの勉強に力を入れていました。

 1999年に名古屋市立大学の教授に就任し,EBMを基本とする臨床の教室をめざして出発しました。そして,EBMが示唆する精神療法は何かと考えると,それがCBTだったのです。こうして私たちは,教室としてCBTに取り組む決意をしたものの,それを行える人はおらず,勉強法すらわかりませんでした。

 模索を続けていた2000年に,英国の精神医学研究所(Institute of Psychiatry)のDavid Goldberg卿の定年退官の記念パーティでお話ししたのをきっかけに,オーストラリアのGavin Andrews先生(ニューサウスウェールズ大教授)のもとでCBTの研修を受けることができました。2001年6月から1か月間彼のもとに行き,社会不安障害とパニック障害に対するCBTを学びました。

 さらに,当時は彼らが手掛けていた不安障害に対するCBTについての書籍『The Treatment of Anxiety Disorders――Clinician Guides and Patient Manuals(2nd ed)』(Cambridge University Press)がちょうど完成間近でした。この書籍は,教科書的な記述だけなく,治療者が患者さんとの面接に臨むためのマニュアルと,患者さんに手渡すマニュアルとがペアになっていて,非常に実践的なものでした。私はこれを日本に持ち帰って自分たちの臨床に役立てるとともに,翻訳・出版する許可をいただき,『不安障害の認知行動療法』シリーズ(全3巻,星和書店)として発行しました。こうして私たちは2001年から不安障害のCBTを始め,やがて治療効果も出てくるようになったのです。

――Judith Beck先生とかかわりが生まれたのも,このころでしたね。

古川 はい。パニック障害と社会不安障害に対するCBTを立ち上げた後は,今度はうつ病などの他疾患にもCBTを適応することをめざしていました。そんな折,CBT指導医育成のための研修プログラムをBeck InstituteのJudith Beck先生らが実施するという情報を耳にし,参加しました。

 プログラムは6か月から成り,最初の3か月間は自分の症例のスーパービジョンを受けました。私のスーパーバイザーはフィラデルフィアのCory Newman先生で,患者さんとの面接を文章に起こして彼に送り,1週間後の面接までにインターネット電話でスーパービジョンをしていただきました。

 後半の3か月間は,まさにCBT指導医育成のための内容でした。私の教室の若い先生が行ううつ病患者さんへの治療を私がスーパービジョンしたものに対してアドバイスを受けました。

 それからこのプログラムでの,Judith Beck先生や,その父であるAaron Beck先生の,実際の患者さんを相手にした50分間の面接を映像化したDVDとの出合いも重要でした。「畳上の水練」という言葉がありますが,CBTでも,本を読んでいくら知識を得ても,それを実際に使えることとの間には,どうしても越えられない山があります。米国と異なり,日本にはCBTの手本を身を以て示してくれる方はまだあまり多くなかったので,このDVDはまさにそのお手本を見ることができる貴重なものだと思ったのです。そこで,私はこのDVDを翻訳し,日本で『DVD+BOOK Beck&Beckの認知行動療法ライブセッション』(医学書院)として発行しました。

 それともう1つ,私のCBTの大きな源は,慢性うつ病に特化したCBTであるCBASP(Cognitive-Behavioral Analysis System of Psychotherapy;認知行動分析システム精神療法)との出合いです。この治療法を薬と組み合わせると非常に効果があるということを,2000年にJames McCullough先生らが発表しました(N Engl J Med. 2000 [PMID:10816183])。これに注目した私は,現・慶應大学教授の大野裕先生にご協力いただき,McCullough先生を日本に招いてワークショップを行いました。ワークショップは3日間の日程で開催され,合計で20人ほどが参加しました。さらにありがたいことに,私が慢性うつ病患者さんをCBASPで治療しているところを,彼に週2回スーパービジョンしていただくことができました。2004-06年ぐらいだったと思います。

 こうして,多くの先生方のおかげで,CBTを実践できるようになりました。

重症精神疾患へ適応が拡大

――現在,統合失調症や双極性障害など重度の精神疾患へもCBTの適応が広がってきているそうですね。

古川 双極性障害についてはまだ治療効果に賛否両論の報告が出ている段階ですが,統合失調症については,有望な結果が出ています。統合失調症に対するCBT的なアプローチには,病気やその対処方法,薬の副作用についての指導などのいわゆる心理教育的なものや,妄想・幻聴の症状に対して認知再構成を試みるものなどがあります。

 例えば,自分はFBIに追われているという妄想を持った人に,認知再構成として,FBIに追われていると思う理由を挙げてもらいます。次にFBIに追われているという考えは誤りであると思う理由を尋ねます。すると,「FBIが,こんな片田舎へ来るはずはない」とか,「私は何も悪いことをしていない」というような答えが返ってきます。このようにして考え方をより自然なものにするという,純粋なCBTの手法が意外と有効なのです。

 もう一つ,私が強調したいのは,重症・難治の患者さんに対する場合にこそ,CBTは重要な効果を発揮するのではないかということです。CBTは軽度から中等度のうつの患者さんなどに適応する場合には,その有効性は薬物療法と大差ありません。しかし,CBTは薬物療法に比べて非常に多くの時間と治療費を要します。そのため,症状が軽度・中等度で,薬を飲んでよくなるならば,お薬のほうが楽だという方もいると思います。

 一方,重症・難治の方の場合は薬物療法やCBTを単独で適応するだけでは劇的な改善は見込めません。このような場合には,薬物とCBTの併用がより有効であることがわかっています(図)。CBTは,薬物療法だけでは治療しきれない患者さんに適応するときに,初めてかけがえのない価値を発揮するのかもしれません。

 薬物療法と認知行動療法の比較
うつ病の重症度評価(ハミルトンうつ病評価尺度など)の得点をメタアナリシスしたもの。効果サイズとは,2つの集団について平均値の差をとり標準偏差で割ったもので,治療Aを受けた群と治療Bを受けた群に対する治療の効果の差を示す。は点推定を,棒線はその95%信頼区間を表す。A vs Bについて,Aのほうが効果があれば効果サイズは正になり,95%信頼区間が0をまたいだ場合は有意差なしとされる。
1)Cuijpers P, et al. Adding psychotherapy to pharmacotherapy in the treatment of depressive disorders in adults: a meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2009;70(9):1219-29.
2)Cuijpers P, et al. Psychotherapy versus the combination of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: a meta-analysis. Depress Anxiety. 2009;26(3):279-88.
3)Cuijpers P, et al. Are psychological and pharmacologic interventions equally effective in the treatment of adult depressive disorders? A meta-analysis of comparative studies. J Clin Psychiatry. 2008;69(11):1675-85. quiz 1839-1641.

今後の課題は人材の育成

――CBTがさらに広がっていくために課題となるのは,どのようなことでしょうか。

古川 それは,十分な効果のあるCBTを実施できる人がまだ多くないことです。これに伴い,質の保証を認定する制度・機構の構築も今後の課題です。

 質の保証の問題は,世界的にも未解決です。現在,CBT実施者の水準の保証をしているのは,世界中で米国のAcademy of Cognitive Therapy(ACT)という団体だけで,認定者は692人に上ります。認定への応募者は主に,医学・心理学・看護・PSW・教育などのヒューマンサービスに従事している人たちです。そして,1)文献やワークショップへの参加による学習および症例経験の内容,2)実際の患者さんを症例フォーミュレーション(=面接で得られたデータから,患者の障害および患者自身を総合的に理解すること)の記録と3)CBTセッションの録音の3項目をもとに受験者を評価し,認定を行っています。

 その米国ですら,質の高いCBTを実施できる人はまだ多くありません。例えば,米国の臨床心理士は非常に高いクオリティを保証されていますが,彼らでさえ必ずしもCBTを実践できるわけではありません。Beck Instituteやペンシルバニア大学があり,CBTが進んでいるフィラデルフィアなどの一部の地域を除けば,質の保証された治療を受けることは難しいと言われています。

 CBTが普及していくために解決すべき課題は,日本でも同じです。質の保証が担保されないままでは,患者さんは安心してCBTを受けることができません。日本でCBTの質向上が進まない背景には,CBTに診療報酬がつかないことが大きく影響していると考えられます。CBTを行っても,現行の制度では「精神療法」としての評価しかされませんし,臨床心理士によるCBTは,彼らが国家資格者ではないために患者の全額負担になるのです。この診療報酬の問題が,医療者のCBT実践への強い意欲にブレーキをかけていると私は考えています。

認知行動療法上達への3要素

――臨床におけるCBT実践へ向けて,どのような勉強法が有効でしょうか。

古川 山上敏子先生(福岡市・早良病院)が,行動療法に必要な能力を3つ挙げています。1つ目は患者さんとの間にラポール(信頼関係)を築く能力,2つ目は患者さんがどんな問題を抱えているのかを把握する評価の能力,そして3つ目は患者さんを変容する能力ないし技能です。

 1つ目のラポールを築くためにはコミュニケーション能力が必要であり,2つ目の評価の能力の訓練では認知行動モデルで患者さんを理解することがポイントです。私の医局では,患者さんとの信頼関係の構築と評価の方法をCBTに限らず,さまざまな精神療法の共通要素を抽出したマイクロ・カウンセリングという手法を使って練習しています。これを利用しながら,ロールプレイをしたり,本人が患者さんを面接しているところをビデオに撮って,振り返りをしたりしています。

 3つ目の項目は今お話しした2つの能力を土台にして初めて養われるもので,実際にワークショップで実習していただくのがいちばんいいと思います。

――3月に,「医学書院 認知行動療法基礎セミナー」を開催されますね。

古川 インタビューの最初のところで話しましたように,CBTを文献による学習だけで身につけることは容易ではなく,私はCBTの専門家に指導していただきました。そこで,本は読んでみたけれどもまだしっくりこないという方のために,基本的なCBTの枠組みを学ぶことができるセミナーを開くことにしました。

 教材として『DVD+BOOK Beck&Beckの認知行動療法ライブセッション』を使います。Beck親子が患者さんに対して実際にCBTを実践している様子を見ながら,セッションの構造化やアジェンダの設定,セッションのまとめ方,認知再構成,イメージ書き換えなどの実際的な進め方について,「ほんまもの」の人が,「ほんまもの」の患者さんに対してやっているところを見ていただきます。それによって,今までわからなかったことがわかるようになる,いわゆる「Aha体験」をしてもらうというセミナーです。

 ただ,セミナーは,基本的には本で読むような知識を少し生きたものにしていただくためのもので,本当に患者さんに対して応用できるようになるには,実習が絶対に必要です。そこで駿河台大学の堀越勝先生と私で,ワークショップ(「医学書院 認知行動療法ワークショップ」)を7月に開催します。こちらでは,少人数でCBTの解説とそれに応じたロールプレイを行う形で,実際のCBTのさまざまなテクニックを練習していただこうと思っています。

 私たちがこのワークショップで特に伝えたいのは,実際の面接のなかで,患者さんの感情をどうやって追っていくかです。CBTでは,感情を追っていくことで,初めて患者さんの認知や行動上の問題を知ることができます。ワークショップでは,そのプロセスの練習をしていただこうと思っています。それからもう1つ,CBTの大きな特徴でありながら,本を読んでも理解しにくい「ソクラテス式問答」も体験していただけます。そのようなワークショップを企画しています。

――最後に,今後のCBTのあり方について,考えをお聞かせください。

古川 CBT,あるいは認知行動モデルを身につけることによって,精神科医をはじめ,人間の健康にかかわる職種の方々の患者さんに対する見方がさらに広がり,深まっていくことでしょう。患者さんとの関係作りの一つのツールとして,CBTが医学界に広がっていくといいなと思っています。

――ありがとうございました。

(了)


古川壽亮氏
1985年東大医学部卒。名市大病院にて初期臨床研修の後,豊橋市民病院,南知多病院に勤務。95年より名市大に移り,99年より現職。専門は気分障害・不安障害の認知行動療法,精神薬理学,疫学。また臨床疫学およびEBMの方法論。Academy of Cognitive Therapy(フィラデルフィア)認定認知療法士。訳書に『DVD+BOOK Beck&Beckの認知行動療法ライブセッション』,編著書に『エビデンス精神医療――EBPの基礎から臨床まで』『精神科診察診断学――エビデンスからナラティブへ』(いずれも医学書院)など。